The No Surprises Act : un pansement protégeant le statu quo

Jil Loi sans surprise a été saluée comme une réforme bipartite majeure visant à éliminer la plupart des factures surprises hors réseau.

Pendant des années, les Américains s’attendaient à ce que leur assurance les protège des frais médicaux élevés et plafonne leurs paiements directs à des niveaux modestes. Pourtant, beaucoup ont reçu des factures inattendues pour des services médicaux à des prix non réglementés lorsqu’ils ont accidentellement choisi des soignants hors réseau ou qu’ils n’avaient pas d’options sûres dans le réseau.

Le No Surprises Act a cherché à résoudre ce problème. Mais ni la législation ni le document récemment publié règlement définitif remédier aux failles endémiques des assurances privées qui donnent lieu à des factures surprises : débours élevés et choix restreint des soignants. L’acte est un pansement qui est trop petit pour couvrir une grande blessure.

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Les luttes autour de la facturation surprise révèlent comment ces deux failles, associées à l’absence d’accords politiques durables entre les payeurs et les soignants, ont généré de lourds problèmes financiers dont les solutions complexes sont elles-mêmes difficiles à mettre en œuvre efficacement.

Les factures surprises sont un produit prévisible des deux principaux outils utilisés par les assureurs américains pour essayer de contrôler leurs coûts : des réseaux étroits de soignants, qui sont utilisés pour négocier des prix plus bas ; et les co-paiements élevés des patients, qui visent à réduire l’utilisation des services par les patients, en particulier ceux des soignants hors réseau à prix plus élevés. Ces outils ne parviennent pas à contenir les dépenses de santé des États-Unis.

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Les réseaux étroits de soignants et les dépenses directes élevées sont rares dans les autres démocraties à revenu élevé, car les payeurs conçoivent plutôt des contrôles de coûts efficaces tels que des honoraires plafonnés négociés pour les médecins indépendants, les salaires des médecins hospitaliers, les budgets des hôpitaux et les plafonds de dépenses annuels.

Les réseaux étroits font que plus de personnes reçoivent des factures hors réseau, que les assureurs ne paient pas. Presque 60% des américains avait reçu une facture médicale surprise en 2018, selon une enquête du NORC. Histoires médiatiques exposé ce côté sombre de l’assurance maladie américaine, suscitant des demandes de réforme. D’ici 2020, 33 états avait réglementé factures surprises. Les lois fédérales, cependant, empêchaient la réglementation étatique de régimes de santé autofinancés par les employeurs régis par la Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés et ambulances aériennes, incitant Action du Congrès.

Le No Surprises Act oblige les assureurs à couvrir les services hors réseau dans plusieurs situations clés :

• pour les soins dans les services d’urgence et les centres de soins d’urgence, et le transport par ambulance aérienne
• pour les médecins hors réseau qui travaillent dans les hôpitaux du réseau
• pour les soins obtenus involontairement dans un hors-réseau en raison d’annuaires de réseau inexacts, pour lesquels les patients ne paient désormais pas plus que pour les services en réseau

Cédant aux exigences de certains hôpitaux et médecins, le No Surprises Act ne fixe pas les prix. Au lieu de cela, il exige que les assureurs et les soignants négocient les prix dans les 30 jours ou acceptent un arbitrage exécutoire. Dans l’arbitrage, l’assureur et l’aidant hors réseau proposent des prix et l’arbitre choisit l’offre la plus raisonnable, la partie perdante prenant en charge les frais d’arbitrage. La nouvelle réglementation fédérale ordonne à l’arbitre d’accepter l’offre qui représente le mieux la valeur des soins médicaux reçus après avoir pris en compte le taux de paiement médian dans le réseau et six facteurs liés au patient, aux soins médicaux reçus et au soignant.

De cette façon, le No Surprises Act intègre les principaux ingrédients toxiques des recettes de soins de santé américains : complexité, administration coûteuse et guerre financière en cours. L’acte autorise 500 millions de dollars pour financer son système d’arbitrage et de régulation. Le ministère de la Santé et des Services sociaux estimations que les assureurs investiront 5 milliards de dollars pour mettre en œuvre la loi et que les coûts d’exploitation pourraient atteindre en moyenne 1 milliard de dollars par an par la suite.

Le Congrès a rejeté deux alternatives plus simples: obliger tous les médecins à adhérer aux mêmes réseaux d’assurance que leurs hôpitaux, ou obliger les assureurs à financer les soins d’urgence en payant l’hôpital pour tous les services, laissant les hôpitaux indemniser les médecins pour leurs services. Lobbying des médecins a bloqué les deux propositions, ce qui aurait obligé les soignants à accepter des frais de réseau beaucoup plus bas. Le Congrès a également rejeté le paiement des soins hors réseau aux prix moyens fixés par Medicaid, Medicare ou les plus grands assureurs privés, le modèle qui a été employé par les régimes Medicare Advantage pour les soins hors réseau.

Les soignants restent libres d’imposer leurs prix les plus élevés à 30 millions d’Américains non assurés parce que le Congrès n’a pas réussi à plafonner les sommes qui pourraient leur être facturées pour les soins médicaux, par exemple aux prix de Medicare ou de Medicaid.

Les assureurs et les employeurs américains fantasment sur le fait que les réseaux restreints et les dépenses personnelles élevées limitent les dépenses totales en réduisant le volume des soins et les prix payés. Ils ne. Les admissions à l’hôpital sont inférieures de 20 % et les visites chez le médecin sont inférieures de 40 % aux États-Unis que dans la démocratie moyenne à revenu élevé, mais les dépenses de santé par habitant aux États-Unis sont le double, en grande partie à cause de des prix plus élevés, frais administratifsdes droits non plafonnés, des pénuries de soignants et une mauvaise répartition.

Les factures surprises sont un symptôme de la maladie endémique de l’assurance maladie privée. La loi sans surprises manifeste la préférence du gouvernement pour une réflexion à court terme et étroite sur les problèmes de santé importants, persistants et complexes. Bien qu’elle puisse aider les personnes maltraitées par des factures surprises aiguës, cette loi ignore les personnes lésées de manière chronique par d’autres frais remboursables, des réseaux étroits et des primes élevées.

La loi sans surprises ne visait pas à améliorer la conception des assurances, à contrôler les coûts ou à encourager les traités de paix entre les payeurs et les soignants. Par conséquent, les jeux financiers continuent. Les soignants peuvent toujours obtenir des paiements élevés, et les assureurs peuvent utiliser des contrôles des coûts qui sont inefficaces mais génèrent néanmoins un partage des coûts imprévisiblement élevé pour les Américains assez malchanceux pour avoir besoin de soins. Les avocats, comme toujours, seront occupés.

En amputant les factures surprises gangreneuses, la loi sans surprises aide à préserver le statu quo – pour le moment.

Marc Rodwin est professeur de droit et de politique de la santé à la Suffolk University Law School de Boston. Alan Sager est professeur de politique et de gestion de la santé à la Boston University School of Public Health.