La norme de soins pour le traitement de la surcharge volémique chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque décompensée aiguë (ADHF) utilise des diurétiques de l’anse avec ou sans diurétiques de type thiazidique [1-2]. Cependant, certains essais contrôlés randomisés, tels que l’étude Aquapheresis Versus Intravenous Diuretics and Hospitalization for Heart Failure (AVOID-HF) et l’étude Ultrafiltration versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalised for Acute Decompensated Congestive Heart Failure (UNLOAD) ont utilisé l’ultrafiltration (UF). comme alternative aux diurétiques pour l’élimination du volume pendant l’hospitalisation avec ADHF, et a signalé une diminution du nombre de premiers événements d’insuffisance cardiaque après la sortie de l’hôpital en faveur de l’UF [3,4]. L’ADHF peut également être associée au syndrome cardiorénal (SRC), un éventail de troubles impliquant le cœur et les reins dans lesquels le dysfonctionnement d’un organe peut entraîner le dysfonctionnement de l’autre [5]. Selon les directives de l’American College of Cardiology (ACC) et de l’American Heart Association (AHA) de 2013, le traitement des patients par ultrafiltration (UF) est une classe 2B ou une recommandation faible dans le traitement de l’ADHF compliquée par le SRC, et l’UF ne peut être utilisée que comme une stratégie d’élimination du volume lorsque la diurèse ne réussit pas [6]. Dans ce rapport, nous présentons un cas difficile d’insuffisance cardiaque d’apparition récente avec des signes et symptômes hypervolémiques compliqués par le SRC qui étaient résistants au traitement médical.
Une femme de race blanche de 45 ans s’est présentée à l’hôpital avec des plaintes d’aggravation de l’essoufflement au cours des deux dernières semaines associées à une orthopnée, des palpitations, un œdème massif des membres inférieurs et un gain de poids subjectif d’environ 20 livres au cours des deux mois précédents. Les antécédents médicaux incluaient une obésité morbide, un syndrome de May-Thurner avec des stents à l’iliaque externe droite, aux veines fémorales communes droites et fémorales communes gauches et des ulcères veineux chroniques de stase. L’examen physique était significatif pour l’obésité morbide, la distension veineuse jugulaire, les crépitements basilaires bilatéraux, l’œdème bilatéral des membres inférieurs qui s’étend jusqu’au torse et le rythme cardiaque irrégulier. Les signes vitaux étaient significatifs pour l’hypotension, la tachycardie et l’hypoxie. Son poids était de 345 livres et son dernier poids mesuré était de 276 livres environ trois mois plus tôt. Les tests de laboratoire ont révélé une élévation du peptide natriurétique cérébral (BNP) de 866 pg/ml, une troponine normale et une élévation de la créatinine (Cr) de 1,7 mg/dl par rapport à une valeur initiale de 0,80 mg/dl. L’ECG a montré un flutter auriculaire avec une fréquence de 157 bpm (Figure 1). La radiographie thoracique a montré le développement d’intervalle d’insuffisance cardiaque congestive légère (ICC) (Figure 2).
Le patient a d’abord été placé sous perfusion de norépinéphrine pour hypotension et a reçu du furosémide 20 mg par voie intraveineuse (IV) une fois pour un état de surcharge volémique. Elle a été admise à l’unité de soins intensifs pour la prise en charge d’une insuffisance respiratoire hypoxique aiguë secondaire à un œdème pulmonaire dans le cadre d’une suspicion d’ICC d’apparition récente et d’un flutter auriculaire avec une réponse ventriculaire rapide.
Le deuxième jour, les besoins en O2 du patient sont passés à 6 L de canule nasale. La pression veineuse centrale (CVP) a été notée à 30 mmHg. L’échocardiographie a montré une insuffisance cardiaque biventriculaire avec une fraction d’éjection estimée à 35 %, une hypertension pulmonaire et des régurgitations tricuspides et mitrales. Le patient était en état de choc cardiogénique et la dopamine a donc été ajoutée au régime vasopresseur. Le patient a d’abord été traité avec un régime de diurétiques consistant en 40 mg de furosémide toutes les quatre heures. Un bêta-blocage a été lancé pour le contrôle de la fréquence et un goutte-à-goutte d’héparine a été lancé pour l’anticoagulation de son flutter/fibrillation auriculaire.
Le troisième jour, les besoins en O2 du patient sont passés à 60 L/min délivrés par un système de canule nasale à haut débit chauffé/humidifié. CVP a été noté à 35 mm Hg. Le Cr a augmenté à 2,6, le bicarbonate a chuté à 15, le potassium a augmenté à 5,5 mEq/L et l’acide lactique a augmenté à 6,5 mg/dl. Il n’y a eu aucune amélioration de la production d’urine (UOP) et elle n’était que de 400 ml pour les trois premiers jours combinés. L’excrétion fractionnée d’urée était de 9,1 %, évocatrice d’une azotémie prérénale, que l’on pensait se développer dans le cadre d’un syndrome cardiorénal (SRC). Au lieu d’augmenter le régime diurétique, la décision a été prise d’initier une thérapie de remplacement rénal continu (CRRT) principalement pour l’élimination des liquides. La phényléphrine était nécessaire pour un soutien vasopresseur supplémentaire. Le bêta-bloquant a été arrêté en raison d’un état de choc persistant et une dose de digoxine a été administrée.
Du quatrième au sixième jour, le patient a répondu de manière satisfaisante à l’UF avec une suppression de volume net d’environ 4 à 6 L par jour. Elle a pu être progressivement sevrée de l’oxygène à haut débit à l’air ambiant. La Cr sérique s’est améliorée de 2,52 à 1,81, et finalement à 1,71 sur cette période de temps. Le bêta-blocage a été réinstitué et les dosages ont été augmentés selon la tolérance.
Aux jours 7 à 12, le CRRT est passé à l’hémodialyse intermittente avec UF selon les besoins. Le patient a commencé à avoir une production d’urine qui s’améliorait progressivement de 500 ml à 1300 ml par jour pendant cette période. Sa tension artérielle s’est améliorée et les vasopresseurs ont été arrêtés le neuvième jour. Pour sa fibrillation auriculaire, une cardioversion a été envisagée mais a été suspendue en raison du fait qu’elle a été testée positive pour la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). Ainsi, la patiente a été mise sous anticoagulation orale par apixaban en raison de son score CHADSVASC (insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge, diabète sucré, antécédent d’AVC, maladie vasculaire, âge, catégorie de sexe) de 3.
Au jour 13, l’UF a été interrompue et le patient a été transféré à un régime diurétique composé de bumétanide 2 mg IV deux fois par jour et de métolazone 5 mg par voie orale une fois par jour. Avec ce régime, elle avait une très bonne UOP d’environ 1,5 à 4,0 L par jour. Au cours des jours d’hospitalisation restants, sa Cr s’est améliorée jusqu’à son niveau de base. Elle a connu des améliorations significatives de ses fonctions rénales, respiratoires et circulatoires. Son poids le jour de sa sortie était d’environ 300 livres. Aucun événement indésirable significatif tel qu’une gêne au site d’accès veineux, un caillot de filtre UF, une infection du cathéter veineux central ou des saignements n’a été observé en association avec la thérapie UF [3]. Un traitement médical dirigé par des lignes directrices pour l’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite a été ajouté progressivement, y compris la spironolactone, l’empagliflozine et le lisinopril. De l’amiodarone a également été ajoutée pour le contrôle du rythme, et le patient est sorti avec un plan de suivi ambulatoire pour cardioversion.
L’UF est une classe 2B ou une recommandation faible selon l’ACC/AHA pour l’élimination du volume dans le cadre d’un SRC sur la base de l’étude 2012 Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF) [7]. Cet essai a démontré que le traitement pharmacologique était supérieur en termes d’efficacité et d’innocuité à la thérapie UF dans le traitement des patients atteints d’ADHF compliquée par le SRC. Le traitement de base consistait à augmenter la dose de diurétiques lorsque les doses initiales entraînent une diurèse inadéquate [7]. Néanmoins, le patient dans ce rapport de cas a répondu favorablement à la stratégie UF après avoir échoué à un essai de thérapie diurétique de l’anse. Au lieu d’augmenter la dose de diurétiques de l’anse et d’ajouter des diurétiques de type thiazidique, la prise en charge a été portée à l’UF pour son état de surcharge volémique afin de soulager ses symptômes d’insuffisance cardiaque congestive. Après UF, le patient a très bien répondu à l’instauration des diurétiques. Elle avait un débit urinaire de 1,5 à 4,0 L par jour, suggérant la restauration de la réponse diurétique dans le cadre d’une résistance aux diurétiques initialement les jours deux et trois malgré l’augmentation de la dose de furosémide de 40 mg IV toutes les quatre heures. Des réponses similaires aux diurétiques ont également été observées récemment après UF dans un essai contrôlé randomisé [8]. Chez notre patient, il était évident que l’utilisation précoce de l’UF avait conduit à la résolution du choc cardiogénique d’une IC nouvellement diagnostiquée, d’une lésion rénale aiguë et d’une insuffisance respiratoire aiguë. L’amélioration significative des symptômes de l’ICC, de la tolérance à l’exercice, de la pression artérielle et du débit cardiaque peut être attribuée à l’élimination du liquide isotonique par UF plutôt qu’à la diurèse liquide hypotonique avec des diurétiques de l’anse [4,8].
Il convient de noter que nous avons utilisé une stratégie UF similaire à celle décrite dans l’essai AVOID-HF. Cette stratégie impose de doser l’UF en fonction de l’hémodynamique du patient. Cette approche a entraîné une récupération complète de la fonction rénale du patient, comme mentionné ci-dessus. En revanche, le taux d’UF dans l’étude historique CARRESS-HF a été fixé à 200 mL/heure, ce qui pourrait expliquer l’aggravation de la fonction rénale chez les patients atteints d’ADHF avec SRC observée 96 heures après le début de l’étude (variation moyenne de la Cr de 0,04 ± 0,53 diminution de mg/dL contre augmentation de 0,23 mg/dL) [7]. Notamment, les directives ACC / AHA 2013 pour la gestion de l’ADHF ont conclu que l’UF est une recommandation de classe 2B. En revanche, les directives mises à jour de 2022 n’ont pas commenté l’UF comme l’une des options de traitement pour l’ADHF compliquée par le SRC [2,7]. Malgré les preuves à l’appui du traitement médical de l’ADHF compliquée par le SRC, certains patients peuvent mieux répondre à la stratégie UF, comme le montre ce rapport de cas. Par conséquent, cela devrait être exploré plus avant dans des études prospectives plus approfondies sur ces patients, ce qui pourrait affiner nos directives de prise en charge.
L’utilisation de l’UF plutôt que la prise en charge médicale peut être appropriée chez les patients hospitalisés atteints d’ADHF qui ont une insuffisance respiratoire hypoxique aiguë et qui ont une résistance diurétique confirmée. Le patient peut être considéré comme résistant aux diurétiques s’il n’a pas répondu à un régime d’augmentation de la dose au-delà de la dose plafond précédemment connue d’une personne, ou à une dose approchant la dose quotidienne maximale recommandée sans amélioration progressive de la production d’urine. Il convient de noter qu’un pourcentage plus élevé de patients dans le groupe UF que dans le groupe pharmacothérapie ont présenté des événements indésirables graves au cours des 60 jours de suivi dans l’essai CARRESS-HF [7]. Par conséquent, le traitement doit être hautement individualisé lors de l’adoption de cette double stratégie.
Ce cas met en évidence l’importance de mettre en œuvre un plan de traitement individualisé qui tient compte des caractéristiques spécifiques du patient et du scénario clinique. Le cas souligne l’importance d’adopter une approche personnalisée tout en utilisant les stratégies de la médecine factuelle pour éclairer notre prise de décision clinique. L’adoption de cette double approche conduira probablement à des soins de haute qualité centrés sur le patient et améliorera la satisfaction des patients à l’égard de leurs résultats.
Le diagnostic et le traitement des patients atteints d’ADHF compliquée par le SRC sont difficiles et nécessitent une approche prudente et individualisée. Malgré des preuves de haute qualité soutenant le traitement médical du SRC, certains patients peuvent mieux répondre à la stratégie UF. En tant que tels, les prestataires cliniques devraient envisager une approche thérapeutique alternative pour les patients qui ont échoué à la norme de gestion des soins.
