Diffusé Mycobactérie aviaire l’infection complexe (MAC) est principalement observée chez les personnes immunodéprimées, telles que celles infectées par le VIH et dont le nombre de CD4 est inférieur à 50 cellules/mm3. Il se manifeste généralement par des signes et des symptômes non spécifiques, tels qu’une perte de poids, de la fièvre, des sueurs nocturnes, de la diarrhée, une lymphadénopathie, une hépatosplénomégalie et des cytopénies. Il s’agit d’un cas d’ostéomyélite disséminée à MAC chez un patient séropositif. L’absence de symptômes constitutionnels, dans ce cas, a présenté un défi diagnostique. De plus, l’ostéomyélite non vertébrale est une manifestation rare, faisant de ce cas d’ostéomyélite disséminée à MAC une présentation unique.
Introduction
Mycobactérie aviaire complexe (MAC) est composé de Mycobactérie aviaire et les étroitement liés Mycobacterium intracellulaire, tous deux omniprésents dans l’environnement. Le MAC est une infection opportuniste fréquente chez les patients infectés par le VIH. Le MAC disséminé est généralement observé dans la maladie avancée et la prophylaxie est généralement initiée une fois que le nombre de CD4 tombe en dessous de 50 cellules/mm3. Les infections à MAC ont diverses présentations cliniques chez les patients immunodéprimés, y compris, mais sans s’y limiter, les maladies pulmonaires, l’hépatite granulomateuse, la lymphadénite, la colite, l’abcès cérébral, l’ostéomyélite, les abcès de la peau et des tissus mous, etc. [1,2]. Il peut également y avoir un manque de symptômes constitutionnels et des hémocultures négatives pour le MAC dans une infection à MAC disséminée, ce qui rend difficile le diagnostic précoce. [3]. Il est essentiel de reconnaître le MAC comme une cause potentielle d’ostéomyélite chez les patients infectés par le VIH, même si le nombre de CD4 est supérieur à 50 cellules/mm3. Un diagnostic rapide et l’initiation d’un traitement approprié sont cruciaux dans la gestion des infections à MAC afin d’empêcher une plus grande propagation.
Présentation du cas
Il s’agit du cas d’un homme de 57 ans ayant des antécédents médicaux de VIH récemment diagnostiqué, avec un nombre initial de CD4 de 90 cellules/mm3, initié sous bictégravir/emtricitabine/ténofovir alafénamide et prophylaxie par triméthoprime/sulfaméthoxazole et acyclovir . Deux mois après le diagnostic de VIH, le patient s’est présenté à l’hôpital avec une infection de l’index gauche. Le scanner a montré une ostéomyélite de la phalange distale de l’index (Figure 1). L’incision et le drainage ont révélé un matériau franchement purulent sous l’aponévrose profonde de la phalange distale. Des colorations et des cultures de bacilles aérobies, anaérobies, fongiques et acido-résistants (AFB) ont été obtenues. Cependant, les cultures sont restées négatives au moment de la sortie. Au cours de son hospitalisation, le patient a été traité par vancomycine empirique et pipéracilline-tazobactam. Il a été libéré sous linézolide et lévofloxacine empiriques, en attendant les cultures finales.
Il s’est ensuite présenté à notre hôpital moins de deux mois après la sortie de l’hôpital précédente avec une douleur et un gonflement du pied droit, ainsi qu’un gonflement de la main gauche. Le patient a d’abord attribué la douleur à un traumatisme dû à la chute d’une lourde bouteille sur son pied droit. Le nombre absolu de CD4 au moment de l’hospitalisation était de 181 cellules/mm3, amélioré par rapport à 90 cellules/mm3 au moment de l’initiation du traitement antirétroviral (ART). La réaction quantitative en chaîne de l’ARN polymérase (PCR) du VIH-1 a également montré une charge virale de 31 copies/mL, améliorée par rapport à 608 000 copies/mL. Une IRM du pied droit a été réalisée, démontrant une première articulation tarsométatarsienne septique avec un abcès périarticulaire complexe, ainsi qu’une ostéomyélite du cunéiforme médial et de la base du premier métatarsien (Figure 2). L’IRM de la main gauche a montré une ostéomyélite distale non résolue de la deuxième phalange ainsi qu’une ostéomyélite de la deuxième à la quatrième articulation carpométacarpienne (Figure 3). Le patient a subi une incision et un drainage de l’abcès et une excision de l’os infecté du pied droit. Cependant, les cultures préliminaires étaient négatives.
Heureusement, après examen des dossiers médicaux du patient, les cultures BAAR de l’hospitalisation précédente ont augmenté le MAC environ 7,5 semaines après l’obtention des cultures. Ainsi, un diagnostic préliminaire d’ostéomyélite disséminée à MAC a été posé et le patient a été mis sous azithromycine et éthambutol. Les antibiotiques à base de rifamycine n’ont pas été utilisés en raison d’une interaction médicamenteuse avec le TAR du patient. La culture peropératoire des BAAR métatarsiens droits a finalement développé des MAC résistants au linézolide et à la moxifloxacine.
Discussion
Une infection disséminée à MAC a été signalée chez des patients présentant une immunosuppression avancée causée par le VIH, qui ne sont pas sous TAR ou qui ne répondent pas au traitement antirétroviral. Alors que l’infection localisée est plus souvent notée chez les patients sous traitement antirétroviral [1]. L’ostéomyélite à MAC est notoirement connue pour affecter les vertèbres, fréquemment observée chez les patients dont le nombre de CD4 a été reconstitué après le début de la thérapie antirétrovirale [4]. L’ostéomyélite MAC non vertébrale disséminée du pied et de la main est une manifestation rare de ce pathogène opportuniste. Une précédente revue de la littérature par Wood BR et al. [4] ont identifié un total de 10 cas d’ostéomyélite non vertébrale à MAC chez des personnes vivant avec le VIH. Lors d’un examen approfondi de la littérature sur PubMed avec les termes de recherche « mycobactéries » ou « mycobactérie », « VIH » et « ostéomyélite », seuls quelques rapports de cas supplémentaires d’ostéomyélite non vertébrale à MAC ont été identifiés, soulignant la rareté de cette manifestation. [5,6,7].
La pathogenèse de l’infection de la colonne vertébrale implique peut-être une activité immunitaire en réponse aux médicaments antirétroviraux dans le cadre du syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS). Au contraire, des études ont montré que l’infection non rachidienne se manifeste dans le cadre d’un nombre de CD4+ inférieur, secondaire à une réplication et à une dissémination mycobactériennes incontrôlées. Nous notons que malgré un nombre de CD4+ supérieur à 50 cellules/mm3 et l’introduction immédiate d’un traitement antirétroviral au moment du diagnostic, ce patient a développé une infection MAC disséminée non spinale dans deux articulations. De plus, cette étude souligne la sous-reconnaissance de l’ostéomyélite à MAC dans le VIH et devrait rester élevée dans les diagnostics différentiels, malgré un nombre adéquat de CD4+ et un traitement antirétroviral. Pour poser un diagnostic, une biopsie osseuse doit être obtenue et une coloration et/ou des cultures BAAR doivent être réalisées. Le traitement de l’infection à MAC consiste généralement en une combinaison d’un macrolide et d’éthambutol. L’azithromycine ou la clarithromycine sont des agents couramment utilisés de la classe des macrolides [1]. La monothérapie avec un seul agent antimicrobien est évitée pour réduire le risque de résistance aux médicaments, et des tests de sensibilité doivent être effectués sur tous les isolats [8]. La durée du traitement est d’au moins 12 mois en raison de la difficulté de son éradication [1].
conclusion
L’ostéomyélite à MAC peut être une affection sous-diagnostiquée chez les patients séropositifs sous TAR avec un taux de CD4 adéquat. Les cliniciens doivent maintenir un indice élevé de suspicion d’ostéomyélite à MAC lorsque les cultures préliminaires ne sont pas révélatrices et que l’infection est réfractaire au traitement, malgré un nombre de CD4 adéquat et une thérapie antirétrovirale appropriée. Comme les cultures BAAR peuvent prendre des semaines pour obtenir le résultat, il peut être prudent d’initier un traitement pour l’ostéomyélite à MAC si la suspicion clinique est élevée. Un diagnostic précoce et l’administration d’un traitement peuvent aider à prévenir une atteinte et des lésions articulaires supplémentaires, ainsi qu’une atteinte multiviscérale due à une maladie disséminée.
