Pour la douleur musculo-squelettique au service des urgences (ED), les opioïdes n’étaient pas clairement meilleurs que les autres analgésiques dans les études d’une revue systématique et d’une méta-analyse.
Lorsqu’ils ont été évalués à une médiane d’environ 2 heures de suivi, les opioïdes n’étaient pas statistiquement ou cliniquement plus efficaces contre la douleur que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS ; différence moyenne [MD] -0,1 sur une échelle visuelle analogique de 100 points, IC à 95 % -2,5 à 2,3) ou des anesthésiques systémiques comme la kétamine (DM -2,1, IC à 95 % -8,5 à 4,3).
Les opioïdes semblaient inférieurs aux anesthésiques locaux (DM 17,3, IC à 95 % 1,5-33,1), bien qu’avec “une très faible certitude des preuves”, ont rapporté Caitlin MP Jones, PhD, de l’Université de Sydney, Australie, et ses collègues du Annales de médecine interne.
Les opioïdes étaient statistiquement plus efficaces pour réduire la douleur que l’acétaminophène (paracétamol ; DM -6,7, IC à 95 % -11,9 à -1,5) et meilleurs que le placebo (DM -6,3, IC à 95 % -10,5 à -2,2), mais aucune différence n’a été observée. jugé cliniquement significatif.
Alors que l’objectif de l’utilisation d’analgésiques opioïdes au service des urgences est de contrôler rapidement la douleur et d’éviter une hospitalisation inutile ou un retard de sortie, le groupe de Jones a noté: “Le cadre du service des urgences est le point d’initiation des opioïdes pour de nombreuses personnes qui peuvent par conséquent subir des méfaits liés aux opioïdes. , comme la dépendance, l’overdose et la mort.”
En raison de ces risques, les directives cliniques du service des urgences ont recommandé que les opioïdes soient prescrits ou administrés à la dose efficace la plus faible pour minimiser le risque de préjudice, bien que le CDC récemment proposé une mise à jour des lignes directrices sur la prescription des opioïdes qui assoupliraient les limites de dose et de durée. Cependant, les lignes directrices n’ont pas abordé les différences dans les avantages ou les inconvénients attendus des opioïdes par rapport aux analgésiques non opioïdes.
Des revues systématiques antérieures ont révélé que les opioïdes ne montraient pas de supériorité sur l’acétaminophène pour contrôler la douleur musculo-squelettique et n’étaient pas supérieurs aux AINS pour la douleur aiguë après avoir exclu les douleurs lombaires. D’autres ont trouvé un petit avantage pour les douleurs lombaires chroniques avec des opioïdes par rapport à un placebo, mais pas dans un contexte d’urgence.
Pour cette étude, Jones et ses collègues ont examiné les données de 42 essais randomisés portant sur un total de 6 128 adultes qui se sont présentés aux urgences avec des douleurs musculo-squelettiques jusqu’au 7 février 2022. Les essais sur les fractures, y compris les patients en attente d’une intervention chirurgicale ou d’un traitement conservateur, étaient autorisés, mais pas ceux évaluant la douleur post-opératoire. La plupart des essais ont évalué les analgésiques prescrits aux adultes au service des urgences (95 %), le reste à la sortie du service des urgences (5 %). Alors que 14 des essais portaient sur des lésions osseuses, les lésions des tissus mous en représentaient trois, les douleurs vertébrales quatre et les présentations mixtes 17.
Parmi les opioïdes évalués, la morphine était la plus courante (25 études ou groupes), suivie de l’oxycodone (six), de la codéine (cinq) et de trois pour le fentanyl, l’hydrocodone ou le tramadol. Deux études ont évalué la mépéridine (Demerol) et une a examiné le piritramide/tilidine (non approuvé par la FDA). Notamment, 27 ont évalué les opioïdes comme un seul ingrédient, tandis que 13 ont examiné une combinaison d’un opioïde avec un non-opioïde en utilisant différentes voies d’administration.
Les comparateurs témoins les plus courants étaient les anesthésiques systémiques, y compris la kétamine (18 groupes) et les AINS (15 groupes). Viennent ensuite l’acétaminophène (huit groupes) et les anesthésiques locaux (six groupes), suivis du placebo (trois groupes) et des relaxants musculaires (un groupe).
Aucune différence clinique ou statistique n’a été observée entre les opioïdes et les non-opioïdes pour la douleur à court terme jusqu’à 0,5 heure ou à près de 12 heures de suivi. Les patients du groupe témoin sont sortis plus rapidement que les patients opioïdes (entre 16 et 76 minutes plus rapides), bien qu’ils n’aient été examinés que dans trois études.
Les événements graves étaient rares, sans aucune différence significative entre les groupes. Trois patients opioïdes ont présenté une hypoventilation et 10 autres ont présenté des événements graves non précisés. Parmi les témoins kétorolac et lidocaïne/épinéphrine, deux ont présenté des événements non spécifiés et un a présenté un engourdissement corporel total.
Bien que les opioïdes aient eu plus d’effets indésirables dans l’ensemble que les autres médicaments de gestion de la douleur (différence de risque de 7 à 21 %), les preuves étaient très incertaines, ont averti les auteurs.
Les auteurs ont reconnu les limites des données, y compris l’hétérogénéité inexpliquée et un court suivi. Certains résultats étaient basés sur une faible à très faible Notes GRADE. Peu d’essais ont porté sur les blessures graves et beaucoup n’ont délivré qu’une seule dose, plutôt que des doses multiples, comme cela est généralement requis dans la pratique clinique.
Divulgations
Cette étude a été soutenue par le National Health and Medical Research Council of Australia.
Jones n’a divulgué aucun intérêt concurrent.
Les co-auteurs ont divulgué un financement de l’Arthritis Australia, de l’Australian Rheumatology Association, du Medical Research Future Fund, du National Health and Medical Research Council, de NSW Health et de la Sao Paulo Research Foundation.
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