Un vaste essai randomisé qui étudiait l’abaissement intensif de la pression artérielle dans les cas aigus AVC ischémique patients qui avaient subi une thrombectomie mécanique a été arrêté prématurément pour des raisons de sécurité.
“Le contrôle intensif de la pression artérielle systolique à moins de 120 mm Hg doit être évité pour éviter de compromettre la récupération fonctionnelle des patients qui ont subi une thrombectomie endovasculaire pour un AVC ischémique aigu dû à une occlusion intracrânienne des gros vaisseaux”, concluent les chercheurs.
Les résultats de l’essai ENCHANTED2/MT ont été présentés par Craig Anderson, MD, professeur de neurologie et d’épidémiologie, Université de Nouvelle-Galles du Sud, Sydney, Australie, le 28 octobre lors du 14e World Stroke Congress (WSC), qui se déroule à Singapour .
L’étude a été simultanément publié en ligne dans Le Lancet.
“Ce que nos résultats ont montré de manière assez convaincante, c’est qu’en AVC aigu patients ayant subi une thrombectomie mécanique, abaisser la tension artérielle jusqu’à une valeur systolique de 120 mm Hg pendant 3 jours est trop faible pendant trop longtemps. Nous ne devrions pas descendre aussi loin”, a déclaré Anderson lecoeur.org | Medscape Cardiologie.
Anderson a déclaré que l’essai a fourni un message important pour la pratique clinique.
“Ce résultat n’est pas ce à quoi nous nous attendions, mais c’est un résultat définitif et nous donne une marge de sécurité inférieure pour la pression artérielle chez les patients victimes d’un AVC ischémique aigu. Ceci, en soi, est un grand pas en avant.”
Il a noté que la pression artérielle optimale pour ces patients n’est pas connue.
“Nous devons faire d’autres essais pour déterminer la pression artérielle optimale chez ces patients aigus, mais peut-être devrions-nous viser davantage vers 140 mm Hg”, a-t-il suggéré.
“Mais cet essai nous montre que chez les patients qui ont réussi à récupérer un caillot avec un traitement endovasculaire pour un AVC ischémique aigu, une gestion prudente de la pression artérielle est importante pour éviter que les niveaux ne deviennent trop bas. Nous devons nous assurer de ne pas dépasser 120 mm Hg ou moins.”
Le président de la session du WSC au cours de laquelle l’essai a été présenté, Jeyaraj Pandian, MD, chef du département de neurologie au Christian Medical College, Ludhiana, Inde, qui est l’actuel vice-président de la World Stroke Organization, a déclaré : « C’est un très résultat important. Il a des implications pratiques majeures.
En toile de fond, Anderson a expliqué qu’une pression artérielle élevée est très fréquente chez les patients qui ont un AVC ischémique aigu, et plus la pression artérielle est élevée, plus les chances d’avoir un résultat pire sont élevées.
“Théoriquement, si nous pouvons contrôler la pression artérielle, nous pourrons peut-être améliorer les résultats”, a-t-il déclaré.
En 2019, le premier essai ENCHANTÉ ont rapporté que le contrôle de la pression artérielle d’une quantité modérée – à environ 140 mm Hg, ce qui est inférieur à ce qui est actuellement recommandé dans les lignes directrices – était lié à une réduction des complications hémorragiques de la thrombolyse et semblait sûr, mais cela n’améliorait pas la récupération, a noté Anderson.
“Cet essai a été réalisé avant que la thrombectomie mécanique ne soit systématiquement adoptée, et cette procédure est maintenant devenue la norme de soins pour les accidents vasculaires cérébraux par occlusion des gros vaisseaux, mais nous ne savons pas ce que nous devrions faire au sujet de la pression artérielle chez ces patients”, a-t-il ajouté.
Un essai français plus petit a suggéré qu’abaisser la tension artérielle à 130 mm Hg, plutôt qu’à 130 – 180 mm Hg plus libéral, était sans danger après une thrombectomie mécanique réussie, mais il n’y avait aucun effet sur les résultats fonctionnels.
“Chez les patients victimes d’un AVC avec une occlusion des gros vaisseaux, la pression artérielle est souvent élevée à des niveaux très élevés. Il existe un large éventail d’opinions sur ce qu’il faut faire à ce sujet – s’il faut l’abaisser et de combien”, a déclaré Anderson. “Nous avons mené l’essai actuel ENCHANTED2/MT pour examiner ce problème.”
L’essai a réparti au hasard les patients qui avaient subi avec succès une extraction mécanique du caillot et une reperfusion, mais dont la tension artérielle était toujours élevée, en deux groupes. Dans un groupe, la pression artérielle a été fortement abaissée à <120 mm Hg dans l'heure suivant la reperfusion, et la pression artérielle a été maintenue à ce niveau pendant 3 jours. Dans l'autre groupe, une approche plus libérale a été utilisée : la pression artérielle a été maintenue entre 140 et 180 mm Hg.
Le critère de jugement principal était l’incapacité, telle que mesurée par le Échelle de Rankin modifiée (mRS) à 90 jours.
L’étude a été lancée en Chine avec l’intention d’étendre le recrutement à l’international. L’inscription prévue était de plus de 2000 patients.
Cependant, en mars de cette année, après l’inscription de 821 patients, le comité de surveillance de la sécurité des données (DSMB) a recommandé que le recrutement dans l’essai soit suspendu en raison d’un signal de sécurité. Tous les patients qui avaient été recrutés venaient de Chine.
Ces patients ont été suivis pour obtenir les résultats à 3 mois, après quoi le DSMB a recommandé l’arrêt de l’essai car la sécurité posait toujours un problème.
La pression artérielle systolique moyenne était de 125 mm Hg à 1 heure et de 121 mm Hg à 24 heures dans le groupe de traitement plus intensif ; elle était de 143 mm Hg à 1 heure et de 139 mm Hg à 24 heures dans le groupe de traitement moins intensif, soit une différence moyenne ajustée sur 24 heures de 18 mm Hg.
Les pires scores d’invalidité
Les résultats ont montré que les patients qui ont subi l’abaissement de la pression artérielle plus intensif avaient plus d’invalidité au suivi de 3 mois, avec des scores plus mauvais sur une analyse de décalage du mRS que ceux du groupe moins intensif (rapport de cotes commun [OR], 1,37 ; IC à 95 %, 1,07 – 1,76).
Le changement défavorable des scores mRS dans le groupe plus intensif était cohérent dans l’analyse de sensibilité ajustée, et il n’y avait pas d’hétérogénéité significative dans l’effet du traitement sur le résultat principal dans tous les sous-groupes prédéfinis.
L’incidence de décès ou de détérioration neurologique à 7 jours était plus élevée dans le groupe de traitement plus intensif que dans le groupe de traitement moins intensif (OR commun, 1,53), et une différence entre les groupes est apparue à 24 heures.
L’incidence de décès ou d’invalidité (scores mRS, 3-6) à 90 jours était plus élevée chez les patients du groupe de traitement plus intensif que dans le groupe de traitement moins intensif (53 % contre 39 % ; OR, 1,85 ; P = .0001).
Parmi ceux qui ont survécu, plus de patients du groupe de traitement plus intensif présentaient une incapacité majeure (scores mRS, 3-5) à 90 jours que les patients du groupe de traitement moins intensif (43 % contre 28 % ; OR, 2,07 ; P = .0001).
Aucune différence dans les épisodes d’ICH ou d’hypotension sévère
L’incidence des symptômes hémorragie intracrânienne, la mortalité et les événements indésirables graves ne différaient pas significativement entre les deux groupes. Il n’y avait aucune différence significative dans les événements d’AVC ischémiques récurrents à 90 jours, et aucun épisode d’hypotension sévère n’a été signalé comme événement indésirable grave.
“Nos résultats montrent qu’une baisse intensive de la pression artérielle semble être associée à une aggravation de l’incapacité physique. Bien qu’il n’y ait pas de différence dans les taux de mortalité entre les deux groupes, la baisse de la pression artérielle semble compromettre la capacité de se remettre de l’AVC”, a déclaré Anderson. .
Concernant le mécanisme possible du dommage, il a suggéré que la réduction intensive de la pression artérielle pourrait interférer avec le flux sanguin dans la partie lésée du cerveau et entraver la capacité de se remettre de la procédure d’élimination du caillot.
Quels niveaux viser ?
Anderson a souligné qu’il était important d’avoir mené cet essai.
“Les directives actuelles recommandent un niveau de pression artérielle très conservateur chez les patients victimes d’un AVC ischémique aigu – inférieur à 180 mm Hg. Mais aucune limite inférieure n’est recommandée.
“La plupart des cliniciens visent environ la barre des 140 mm Hg, mais il existe une grande variation d’opinion sur ce qu’il faut faire”, a-t-il déclaré. “Certains médecins traitent de manière agressive, estimant que des pressions plus basses pourraient être bénéfiques pour prévenir les saignements et les gonflements, et d’autres préfèrent maintenir des niveaux plus élevés. Nos résultats ont contribué à donner des indications à ce sujet.”
Lorsqu’on lui a demandé ce qu’il pensait être une cible optimale, Anderson a répondu: “Pour l’instant, je pense qu’une cible d’environ 140 mm Hg systolique serait raisonnable, et il n’y a aucune preuve de descendre en dessous de cela.”
Yvo Roos, MD, professeur de neurologie aiguë au University Medical Center, Amsterdam, Pays-Bas, co-auteur de l’essai ENCHANTED2/MT, a également commenté pour lecoeur.org | Medscape Cardiologie.
“La véritable importance de ces résultats d’étude est qu’ils montrent qu’une baisse excessive de la pression artérielle est préjudiciable au résultat. Mon interprétation personnelle, en regardant les résultats de cette étude mais aussi des études précédentes, est qu’il faut viser un objectif de 140–150 mm Hg. Cela est vrai pour les patients sous traitement de recanalisation. Pour les patients sans aucun traitement, je serais encore plus prudent en abaissant la tension artérielle et je recommanderais de rester en dessous de 180 mm Hg.
Quant à savoir si ces résultats sont généralisables à d’autres populations, étant donné que les patients étaient chinois, Anderson a noté que les personnes asiatiques ont des taux plus élevés de maladies intracrâniennes. athérosclérose et plus de complications de la pression artérielle dans le cœur et les reins que les patients blancs. Les modèles de gestion des AVC diffèrent également.
“Ces points soulèvent des questions sur la généralisabilité, et même si je pense que c’est une question à considérer, je ne pense pas que cela devrait nuire à la clarté de ces résultats”, a-t-il commenté.
L’étude est financée par des subventions du Shanghai Hospital Development Center, du National Health and Medical Research Council of Australia, du China Prévention des AVC Project, Shanghai Changhai Hospital, Commission scientifique et technologique de la municipalité de Shanghai, Takeda China, Genesis Medtech et Penumbra. Anderson a reçu des subventions du National Health and Medical Research Council et du Medical Research Futures Fund of Australia, du UK Medical Research Council, de Penumbra et de Takeda China.
Conférence mondiale sur les accidents vasculaires cérébraux : Présentée le 28 octobre 2022.
Lancette. Publié en ligne le 28 octobre 2022. Résumé
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