L’ERG change la donne pour les patients diabétiques.
Jusqu’à récemment, si quelqu’un m’avait posé des questions sur l’électrorétinographie, cela m’aurait rappelé le gros équipement stocké dans les sous-sols des écoles d’optométrie, les manuels que je n’ai jamais revisités et le contenu que j’avais parcouru en examinant des études de recherche complexes. En bref, je ne pensais pas que les électrorétinogrammes (ERG) étaient pratiques pour l’optométriste moyen, et je n’étais pas sûr qu’ils ajoutaient de la valeur aux soins aux patients. Aujourd’hui, cependant, mon opinion ne pourrait pas être plus différente.
Je crois maintenant que l’appareil ERG est l’un des instruments les plus faciles à utiliser dans l’arsenal de l’optométriste. Il est portable, rapide, convivial et, surtout, me donne plus de confiance lorsque je m’occupe de patients diabétiques et à risque de rétinopathie diabétique (RD). En prime, il est abordable et remboursable.
L’ABC de l’ERG
Si vous n’avez pas pensé à l’ERG depuis un moment, permettez-moi de revoir les bases. Un ERG est un test électrophysiologique; il est à la rétine ce que l’électrocardiogramme (ECG) est au cœur. Tout comme un ECG est crucial pour diagnostiquer une maladie et surveiller la fonction cardiaque, l’ERG peut jouer un rôle de premier plan dans la détection d’un dysfonctionnement rétinien.
Au cours d’un ERG, les yeux du patient sont stimulés par la lumière et l’activité électrique résultante des cellules rétiniennes est mesurée par des électrodes cutanées ou cornéennes. Selon le type, l’intensité et la couleur de la lumière, des informations sur différentes zones et types de cellules rétiniennes peuvent être obtenues.
Il existe 3 types d’ERG – flash plein champ (ffERG), modèle (PERG) et multifocal (mfERG) – et chacun a des applications et des avantages distincts. Différents tests permettent aux cliniciens et aux chercheurs d’évaluer les patients pour les affections liées à la rétine, de surveiller de manière fiable la fonction rétinienne au fil du temps et d’évaluer l’efficacité des traitements rétiniens. En optométrie, nous nous intéressons surtout au ffERG car il aide au diagnostic et à la gestion des maladies que nous voyons tous les jours.
Dans ffERG, les électrodes enregistrent la réponse électrique additionnée de toutes les cellules rétiniennes à un flash d’un bol Ganzfeld qui illumine uniformément toute la rétine avec une lumière plein champ.1 La réponse électrique additionnée est un mélange des résultats d’une gamme de différentes cellules et régions de la rétine, ce qui signifie que ffERG montre l’état de la rétine dans son ensemble.
Les principales réponses mesurées sont l’onde a, l’onde b et la réponse photopique négative (PhNR). La première à apparaître après le flash lumineux est l’onde a négative, qui reflète l’activité électrique des photorécepteurs. La seconde est l’onde b positive, qui reflète l’activité électrique des cellules bipolaires qui transmettent les signaux des photorécepteurs à la rétine interne dans des conditions adaptées à la lumière et la réponse des bâtonnets dans des conditions adaptées à l’obscurité. Après l’onde b vient la réponse photopique négative (PhNR).
Étant donné que chaque réponse provient d’une zone différente de la rétine, les anomalies peuvent identifier le site du dysfonctionnement rétinien. Les mesures de base sont les amplitudes et les valeurs temporelles implicites de la réponse. Les amplitudes sont la distance par rapport au potentiel électrique de base de l’œil qui plonge dans l’onde a et monte dans l’onde b. Le temps implicite est le temps qui s’écoule entre l’éclair de lumière et le creux de l’onde a ou le pic de l’onde b. Pour le dire plus simplement, les amplitudes montrent la force de la réponse rétinienne et les temps implicites à quelle vitesse la rétine réagit à la lumière.
Les résultats d’amplitude qui sont inférieurs aux valeurs de référence peuvent indiquer la mort cellulaire, tandis que les temps de réponse implicites qui sont plus lents que les valeurs de référence indiquent un stress cellulaire. Ainsi, le ffERG est un outil puissant dans le diagnostic de la pathologie rétinienne, la surveillance de la gravité de la dysfonction et l’évaluation de l’effet du traitement.
En effet, les ffERG se sont avérés utiles non seulement dans l’évaluation de troubles tels que la RD, le glaucome, les occlusions veineuses et la rétinite pigmentaire, mais également dans la découverte de la toxicité médicamenteuse avant que des dommages graves et menaçant la vision ne soient causés.2
De la fonction à la structure
L’ERG évalue les anomalies fonctionnelles de la rétine, tandis que l’imagerie structurelle montre son anatomie. Bien que les deux évaluations soient cliniquement utiles, les modifications fonctionnelles apparaissent généralement bien avant les modifications structurelles. Les détecter tôt ou évaluer les changements fonctionnels au fil du temps est essentiel pour minimiser les dommages et maximiser la rétention de la vision. Ce qui m’attire le plus avec l’ERG, c’est qu’en détectant le stress fonctionnel, il peut anticiper les dommages structurels.
Dans des études comparant la capacité de l’ERG et de l’imagerie structurelle à évaluer la RD menaçant la vue, l’ERG a surpassé l’imagerie traditionnelle pour prédire quels patients auraient probablement besoin d’une intervention médicale ultérieure.3,4
Lorsque je parle aux patients, j’utilise souvent une analogie avec la météo. La plupart des technologies dans notre pratique nous aident à comprendre ce qui se passe maintenant, et s’apparentent donc à regarder le ciel pour voir s’il pleut. Avec ERG, nous pouvons vous aider à prédire ce que sera demain. Cela compte autant pour mes patients que pour moi. Cela leur donne la tranquillité d’esprit et cela me donne confiance dans mes choix cliniques. Qu’il s’agisse de référer les patients à un spécialiste ou de les suivre de près, les tests fonctionnels me permettent de prendre des décisions cliniques judicieuses.
La puissance dans la paume de votre main !
J’utilise l’appareil RETeval de LKC Technologies, le seul instrument de test ERG non mydriatique, portable, alimenté par batterie et approuvé par la FDA sur le marché américain. Il a des électrodes cutanées plutôt que cornéennes, s’ajuste à la taille de la pupille en temps réel et ne nécessite pas de dilatation.
La valeur clinique d’un appareil portatif ne peut pas être surestimée. Le RETeval teste les deux yeux en moins de 5 minutes et les techniciens se sentent à l’aise de l’utiliser. Il est facile à interpréter grâce à plusieurs protocoles de test simples mais robustes, dont 2 qui me paraissent essentiels en optométrie : les protocoles DR et associés au glaucome.
Soins en toute confiance
Le RETeval offre un protocole d’évaluation objectif pour mesurer le risque probable de progression de la RD. En combinant une mesure du stress cellulaire de la rétine et une réponse lumineuse de la pupille, l’appareil vous permet d’évaluer tous les patients rapidement et de manière non invasive. Il aide également à déterminer si les patients sont à risque de RD à chaque visite et à déterminer le risque de progression de la maladie.
Le RETeval est un test remboursable (code CPT 92273) qui teste les deux yeux en moins de 5 minutes.4 De nombreux praticiens utilisent également le protocole pour dépister tous les patients diabétiques, qu’ils aient ou non reçu un diagnostic de rétinopathie, mais cette application n’est actuellement pas remboursable.
Le test permet une détection plus précoce du dysfonctionnement rétinien à moindre coût et avec moins de connaissances que ce qui est requis par l’imagerie ERG traditionnelle.5 Le RETeval est également meilleur pour évaluer les patients présentant des opacités médianes et de petites pupilles.4 L’interprétation des résultats est également facile; un score de 23,4 ou plus indique un risque multiplié par 11 de nécessiter une intervention médicale dans les 3 ans (Chiffres 1 et 2).4
Conclusion
À l’école d’optométrie, la plupart de ce que j’ai appris sur l’ERG concernait les maladies oculaires héréditaires, où il continue de jouer un rôle vital. Mais récemment, ses capacités se sont considérablement étendues, offrant aux optométristes le pouvoir de gérer le glaucome et de rester au top de la RD, ce qui est un avantage qui élève la norme de soins que nous pouvons fournir d’une manière particulièrement profonde.
