Un échec systémique à fournir des soins physiques de base sur NHS mental santé les salles tuent les patients à travers le pays, malgré les dizaines d’avertissements des coroners au cours de la dernière décennie, L’indépendant peut révéler.
Une enquête a découvert au moins 50 rapports de «prévention de décès futurs» – utilisés par les coroners pour avertir les services de santé des défaillances généralisées – depuis 2012, impliquant 26 fiducies du NHS et des prestataires de soins de santé privés.
Les cas comprennent des décès causés par la malnutrition, le manque d’exercice et la famine chez les patients détenus dans santé mentale installations. Les experts préviennent que la mauvaise formation et le manque de financement sont des facteurs de négligence de patients vulnérables.
Notre enquête a révélé :
Le personnel n’effectue pas les contrôles de santé de base, tels que l’évaluation du risque de caillots sanguins
Cas d’infirmières et d’aides-soignants sans formation adéquate en RCR
Médecins incapables d’effectuer les procédures d’intervention d’urgence
Patients non traités pour les effets secondaires des médicaments antipsychotiques
Détérioration rapide de la santé passant inaperçue et non traitée
Les coroners ont exposé plusieurs cas de patients en santé mentale recevant un traitement inadéquat dans les hôpitaux généraux, leur maladie étant confondue avec un problème psychiatrique.
L’indépendant peut révéler qu’un cinquième des patients dans les unités de santé mentale à travers le pays ne reçoivent pas de contrôles de santé physique de base à l’admission, selon un rapport de l’enquête nationale confidentielle sur les résultats et les décès des patients.
Le rapport, réalisé cette année, a mis en garde contre “d’importantes opportunités manquées” par les services de santé pour identifier et traiter les problèmes de santé physique chez les patients en santé mentale. L’examen a expliqué que la détérioration de la santé physique suit souvent l’admission dans les unités d’hospitalisation.
Cela survient alors que le directeur clinique national pour la santé mentale du NHS England a été contraint d’écrire aux hôpitaux, les avertissant de la nécessité de proposer des contrôles de santé physique.
Le Dr Rosena Allin-Khan, ministre fantôme de la santé mentale du Labour, a appelé à un examen rapide des services de santé mentale pour les patients hospitalisés. Elle a dit L’indépendant: « Le gouvernement doit maîtriser la crise actuelle dans les hôpitaux psychiatriques – les conditions actuelles sont inhumaines. Les patients méritent mieux.
“Je me retrouve avec tellement de questions”
Yvonne Eaves est décédée d’un caillot sanguin alors qu’elle était hospitalisée au Greater Manchester Mental Health NHS Foundation Trust en 2020, après que le personnel de l’unité n’a pas procédé à une évaluation des risques de caillots sanguins.
Le coroner du Grand Manchester, Nigel Meadows, a attribué sa mort à “un échec flagrant à lui fournir des soins médicaux de base”. Le sien est l’un des quatre cas dans lesquels les coroners ont mis en garde contre une évaluation et un traitement inadéquats des caillots sanguins dans les unités d’hospitalisation.
L’homme de 69 ans souffrait de maladie mentale depuis son plus jeune âge. En janvier 2020, elle a été admise dans une unité dirigée par la fiducie de santé mentale du Grand Manchester et a été notée comme ayant « plusieurs ulcères et plaies infectés profonds et graves de longue date ».
Eaves a été transférée à l’hôpital, où elle a reçu des médicaments préventifs contre la thromboembolie veineuse (TEV) ou les caillots sanguins, puis a été renvoyée à l’unité de santé mentale. Mais le traitement n’a pas été poursuivi lorsqu’elle a été renvoyée à l’unité de santé mentale.
Parler à L’indépendantLorraine Fallon, sa sœur, a déclaré : « Il me reste tellement de questions concernant la mort d’Yvonne, comme si Yvonne serait toujours là si elle avait eu les bonnes évaluations et les bons médicaments ?
« Il est impossible de mettre des mots sur un personnage aussi drôle et excentrique. Yvonne avait une personnalité magnétique et a laissé une impression sur tous ceux qu’elle a rencontrés. Elle était la deuxième maman de mon fils Sam. Elle est une grande perte et elle me manque avec chaque fibre de mon être.
Gill Green, du Greater Manchester Mental Health NHS Foundation Trust, a déclaré que des améliorations avaient été apportées à la fourniture de soins de santé physiques, y compris une nouvelle stratégie et l’introduction de nouveaux rôles professionnels axés sur les soins de santé physiques.
L’année dernière, l’enquête sur Jonathan Kingsman, décédé d’un caillot sanguin à l’âge de 47 ans dans une unité dirigée par le Cambridgeshire and Peterborough NHS Foundation Trust, a incité un coroner à écrire au ministère de la Santé et des Affaires sociales pour avertir que les directives nationales pour le sang les évaluations des caillots ne tenaient pas compte des risques associés aux médicaments antipsychotiques.
La femme de Kingsman, Lara, a dit L’indépendant: “Si vous avez quelqu’un avec des problèmes de santé mentale aigus, vous pensez qu’il est plus en sécurité, ou, espérons-le, en sécurité [in hospital]. Je ne blâme certainement personne qui s’occupe de Johnny. Je sais à quel point ces gens sont sous pression et ils doivent respecter les directives qui leur sont données. Un ami a regardé les évaluations des risques et a dit : “Vous pourriez conduire un camion à travers cette évaluation des risques en termes de caillots sanguins.”
“Nous savons que nous devons faire plus”
Le Dr Lade Smith, responsable des inégalités pour le Royal College of Psychiatrists, a déclaré: «Si vous avez un problème de santé mentale grave et persistant, vous risquez de mourir 15 à 20 ans plus tôt qu’un membre de la population générale. Ce n’est pas juste.”
Le Dr Smith a déclaré que les avertissements des coroners découverts par L’indépendant mettent en évidence les problèmes causés par une « fragmentation des soins », les psychiatres luttant pour que les patients aient accès à des soins physiques appropriés.
Elle a déclaré : « En tant que psychiatre, nous savons que nous devons faire plus. Mais nous ne pouvons pas faire cela seuls. Nous avons besoin que nos partenaires éloignés, nos collègues de la santé physique, deviennent des partenaires dans ce domaine.
Margaret Flynn, qui a présidé l’examen de 2011 du scandale Winterbourne View, qui a révélé les horribles abus et les mauvais traitements infligés aux patients hospitalisés ayant des troubles d’apprentissage, a déclaré que lorsque des personnes vulnérables sont admises, « elles sont perçues comme étant là parce qu’elles sont folles ou mal. Donc, ils ne regardent pas les soins de santé physiques des gens.
Tout au long de son examen, a déclaré Mme Flynn, elle a constaté que les patients étaient parfois «suralimentés» et que la prise de poids était un «énorme problème».
Ben King, qui souffrait du syndrome de Down, est décédé à l’hôpital privé de santé mentale de Cawston Park à Norfolk. L’année dernière, une enquête a révélé qu’il était “décédé en raison d’une gestion inadéquate du poids” et de l’incapacité à diagnostiquer une affection liée à l’obésité, ainsi qu’à une “considération inadéquate” des médicaments.
La mort de King a été l’une des trois à provoquer un examen majeur de l’hôpital.
Dans une autre revue clé du NHS publiée l’année dernière, sur la mort de Clive Treacy, qui a été détenu dans des unités de santé mentale pendant 10 ans, la présidente du rapport, Beverley Dawkins, a déclaré: «Les gens ont supposé que les équipes de ces unités avaient toutes les compétences nécessaires. pour gérer les soins de santé physique des personnes, et pourtant, la preuve est souvent contraire. De nombreuses personnes dans ces unités ont enregistré ne pas sortir pour faire de l’exercice, ne pas sortir se promener, parfois même ne pas décoller.
Elle a déclaré que malgré les échecs mis en évidence depuis plus d’une décennie, le financement et l’attention des organes directeurs étaient toujours insuffisants.
“Envoyé à sa mort à un âge précoce”
Selon l’Enquête nationale confidentielle sur le suicide et la sécurité en santé mentale, un “score d’alerte précoce” – une mesure destinée à repérer les signes de détérioration grave de l’état de santé – n’a pas été utilisé pour un quart des patients qui auraient pu en bénéficier.
Les rapports des coroners vus par L’indépendant avertir à plusieurs reprises des échecs du personnel à identifier quand la santé physique d’un patient se détériore.
Roxanne Brown, une jeune mère, est décédée à l’âge de 31 ans des suites d’une “négligence” de l’hôpital privé Shrewsbury Court dans le Surrey, fermé depuis à la suite d’un rapport critique de la Care Quality Commission (CCQ).
Selon un rapport d’enquête partagé avec L’indépendantBrown a été admise en mars 2019. Sept mois plus tard, elle montrait des signes de température élevée et d’un pouls élevé, et a été emmenée par un travailleur de soutien chez son médecin généraliste.
Les patients dont l’état de santé se détériore sont évalués et se voient attribuer un “score d’alerte précoce modifié”. Cependant, le score de Brown n’a pas été partagé avec le médecin généraliste, qui a alors diagnostiqué une infection pulmonaire. Les preuves examinées au cours de l’enquête ont révélé que, si le médecin généraliste avait vu son score, il l’aurait référée à A&E.
De plus, le conseil du médecin généraliste de l’emmener aux urgences si son état s’aggravait n’a pas été noté ni suivi par le personnel.
Matthew Turner, l’avocat représentant la famille de Brown, a déclaré que l’incapacité du personnel à repérer la détérioration semble faire “partie d’un problème plus large de mauvaise santé physique des patients dans les hôpitaux de santé mentale”.
La mère de Brown, Ruby Brown, a déclaré : « Chaque jour ressemble au jour où elle est décédée. Pire encore, je n’étais pas là pour obtenir l’aide médicale dont elle avait tant besoin, pour la réconforter et lui faire savoir que je ferais tout mon possible pour arranger les choses. Malheureusement, je n’ai été mis au courant d’aucune des choses qui lui sont arrivées; qui m’était caché.
“Elle serait encore en vie à ce jour si elle n’avait pas été envoyée à la mort à l’âge de 31 ans, et que serait devenue sa relation avec sa fille qui a maintenant 14 ans ?”
“Une action urgente est nécessaire”
L’organisme de bienfaisance Inquest a déclaré qu’un problème clé est la division des soins de santé entre la santé mentale et la santé physique. Lucy McKay, d’Inquest, a déclaré L’indépendant: “Une action urgente à travers le NHS est nécessaire pour accroître la connexion et la communication entre les services et garantir que les unités de santé mentale sont mieux intégrées avec des professionnels capables de surveiller et de traiter les problèmes de santé physique.”
En 2019, le CQC a publié des exigences pour que les fournisseurs de soins de santé mentale effectuent des évaluations et un suivi de la santé physique. Jemima Burnage du CQC a dit L’indépendant: « Il est essentiel que le personnel des établissements de santé mentale réponde en priorité aux besoins de santé physique et mentale des patients.
«Nous sommes clairs sur le fait que les prestataires doivent entreprendre des évaluations appropriées et un suivi régulier de la santé physique des personnes prises en charge dans les services de santé mentale pour patients hospitalisés.»
Andy Bell, directeur général adjoint de l’association caritative Center for Mental Health, a déclaré: «Il peut être difficile d’avoir accès à une expertise en santé physique dans les hôpitaux de santé mentale. Dans l’ensemble, cela ne fait pas partie de ce qui est disponible, et les hôpitaux de santé mentale ont un taux d’occupation élevé.
Un porte-parole du NHS a déclaré que tous les prestataires de services de santé mentale et de troubles d’apprentissage sont «contractuellement» tenus de proposer des contrôles de santé physique aux patients. Ils ont ajouté: “Le NHS a récemment rappelé cela aux régions locales, ainsi que la mise à disposition de fonds supplémentaires pour augmenter le nombre de personnel multidisciplinaire dans les hôpitaux, y compris les ergothérapeutes et les pairs aidants.”
Un porte-parole du ministère de la Santé et des Affaires sociales a déclaré: « Toute personne recevant un traitement dans un établissement de santé mentale pour patients hospitalisés devrait recevoir des soins sûrs et de haute qualité et devrait être soignée avec dignité et respect. Nous examinons ce qui est nécessaire sur des questions plus larges pour les soins aux patients hospitalisés en santé mentale, et nous le mettrons à jour en temps voulu. »
