Nouvelles recommandations pour la prise en charge de la toux chronique de l’adulte

Définie par une toux persistante depuis au moins huit semaines, la toux chronique de l’adulte est un problème fréquent : estimée à 9,6 % dans le monde d’après une métaanalyse (mais avec des hétérogénéités dans les études), sa prévalence serait plutôt de 4,8 % en France. Tous les patients concernés ne consultent pas forcément et, parmi ceux qui consultent, la cause est parfois évidente, comme lors d’un asthme, d’un reflux, d’une rhinosinusite chronique. Mais il reste des patients avec une toux chronique réfractaire, ou inexpliquée, qu’il va bien falloir gérer. « Les dernières recommandations sur la prise en charge de la toux chronique de l’adulte datant de 2006, elles méritaient d’être actualisées : c’est désormais fait », explique le Pr Laurent Guilleminault (CHU Toulouse), qui a coordonné ces nouvelles recommandations. Elles seront prochainement publiées.

Prise en charge initiale

Une fois vérifié qu’il s’agit bien d’une toux persistant depuis plus de huit semaines, des signes potentiels de sévérité en faveur d’une pathologie néoplasique doivent être systématiquement recherchés : apparition d’une toux chez un fumeur, altération de l’état général, adénopathie, dysphonie, dysphagie. Leur présence doit mener à un scanner thoracique. En l’absence de tels symptômes, il faut s’assurer que le patient ne prend pas un traitement tussigène (comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion [IEC]) et, si c’est le cas, l’arrêter (en coordination avec le médecin prescripteur pour voir s’il y a lieu de le remplacer), tout comme le tabac, pendant au moins quatre semaines : cela permet de voir comment évolue la toux.

En l’absence de traitement tussigène et de tabagisme, d’autres causes fréquentes doivent être recherchées, notamment un asthme, une rhinosinusite chronique et/ou un reflux gastro-œsophagien. Si l’interrogatoire oriente vers une origine allergique (asthme ou rhinite), un bilan allergologique doit être réalisé. En l’absence de causes évidentes ou en cas de suspicion d’asthme, la spirométrie est systématique. « Attention, le traitement par les inhibiteurs de la pompe à protons [IPP] n’est recommandé que chez les patients qui ont des symptômes de reflux. Il est bien démontré que cette prescription pour une toux chronique chez un patient sans symptôme de pyrosis ou de régurgitation acide, n’a aucun effet sur la toux, et elle est même délétère sur le long terme » insiste le Pr Guilleminault.

En cas de toux chronique sans cause retrouvée, un traitement par corticoïde inhalé à dose faible ou moyenne doit être tenté. « Ce traitement doit être pris correctement en continu (et pas uniquement en cas de toux), pendant au moins trois mois, comme pour un asthme. Quant au traitement antihistaminique, il doit être réservé aux toux chroniques en rapport avec une rhinite allergique (éventuellement en association avec un lavage du nez et/ou un corticoïde nasal) » poursuit le Pr Guilleminault.

Formes réfractaires

Les patients qui ont une toux persistante en dépit d’une prise en charge initiale bien conduite, doivent être référés au spécialiste pour entamer des explorations de deuxième intention : par exemple, un scanner thoracique en cas d’anomalies à l’auscultation pulmonaire.

Des explorations normales ne veulent pas dire qu’il n’y a rien. « Parmi ces patients, beaucoup ont une dysfonction neurologique du réflexe de la toux (par excès de sensibilité). Leurs récepteurs de la toux sont trop sensibles, ce qui provoque une toux à l’exposition de différents stimuli comme parler, chanter, rire, sentir un parfum, la fumée de cigarette, etc. Il ne s’agit donc pas d’une toux psychogène, mais bien d’une anomalie structurelle du réflexe de la toux. Certains traitements neuromodulateurs peuvent alors être utiles et améliorer grandement la qualité de vie (amitriptyline, gabapentine, prégabaline, morphine à petite dose). Toutefois, comme il s’agit d’une pathologie bénigne, le traitement doit être arrêté en cas d’effets secondaires », détaille le Pr Guilleminault.

La prise en charge non pharmacologique est également très importante car, bien souvent, ces patients ont une dysfonction du larynx associée. Une rééducation orthophonique et/ou la kinésithérapie sont donc utiles. Cette rééducation repose, entre autres, sur des exercices, des manœuvres ventilatoires à faire en lien avec la parole et le chant. Les patients apprennent enfin à mieux contrôler la toux, et les résultats obtenus peuvent être spectaculaires chez certains d’entre eux.

Entretien avec le Pr Laurent Guilleminault, pneumo-allergologue, Toulouse
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