« Standard révolutionnaire à repositionner dans notre millénaire » par Emi Bondi. – Forum sur la santé mentale

Les événements dramatiques de Pisani ont été suivis de commentaires décomposés, plus souvent désobligeants envers les travailleurs de la santé mentale qui croyaient et continuent de croire aux voies du changement. La loi elle-même a fait l’objet de diatribes et de critiques qui ont révélé l’ignorance que nous pensions appartenir à des temps révolus. La déclaration du SIP signée par son Président quelques jours plus tard, les esprits apaisés, semble avoir trouvé, pour l’instant, un équilibre qui ouvre à une compréhension plus adéquate de ce qui s’est passé et à des perspectives, dans le respect de la loi, d’élargissement l’éventail des réponses que le service de santé mentale doit être en mesure d’apporter à tous les citoyens.

Loi 180. Sip : “La loi révolutionnaire à repositionner dans notre millénaire”
par Emi Bondi*

du Quotidien de la santé

L’histoire dramatique du meurtre de Barbara Capovani, psychiatre à Pise, a ravivé le débat jamais dormant sur la loi 180 de 1978 plus connue sous le nom de loi Basaglia : la disposition législative qui a mis fin à l’expérience de l’asile en Italie. Un débat qui, au fond, n’a cessé de montrer l’ambiguïté culturelle, qui a toujours été tournée vers la maladie mentale et la psychiatrie, entre les instances de détention, qui sous-tendent les dangers des malades mentaux, et les instances de traitement, qui restituent leur la dignité des citoyens et le droit à des soins respectueux de la dignité de la personne.

Les sociétés savantes impliquées dans la santé mentale ont été invitées par ces événements à relire de manière critique la situation organisationnelle actuelle et à se pencher sur les perspectives d’avenir avec l’expérience tirée également de l’application de la loi de 2014 qui a abrogé l’existence des Hôpitaux Psychiatriques Judiciaires (OPG). où les auteurs de crimes étaient détenus mais jugés incapables de comprendre et de vouloir.

Malgré les difficultés évidentes de « construire » une assistance psychiatrique communautaire (territoriale et hospitalière) comparable à l’ensemble des soins de santé, répandue et homogène sur l’ensemble du territoire national, qui puisse garantir à chacun le droit aux soins, notre pays est un point de référence international d’un -cadre réglementaire de protection des droits des personnes atteintes de troubles mentaux fondé sur de solides principes éthiques et déontologiques. Le réseau des services publics assure, bien qu’avec des difficultés toujours croissantes, la prise en charge et la prise en charge de près d’un million de citoyens par an.

La Société italienne de psychiatrie estime que nous ne pouvons pas et ne devons pas revenir sur ces réalisations, bien que les succès obtenus doivent être reconsidérés aujourd’hui comme un nouveau point de départ pour un processus d’amélioration et de développement qui apparaît impératif, si nous voulons vraiment protéger et actualiser l’élan novateur que représentait la loi 180. Ceci à la lumière des expériences faites et des limites et lacunes qui sont apparues au fil du temps : en effet, les besoins de soins de la population ont radicalement changé et les demandes portées par les citoyens aux Services et les changements du pays ont également été profonds.

Les changements sociaux

La santé mentale est le pivot de la vie d’un pays : elle pèse lourdement sur la construction de l’avenir de la population et la psychiatrie, en particulier, est la discipline la plus exposée depuis des années aux coupures de ressources, notamment humaines (les plus importantes en cette zone) et une réduction des structures nécessaires pour apporter une réponse active.

Tout d’abord, il faut tenir compte de l’évolution considérable des usagers des services publics, actuellement constitués de seulement 20 à 25 % de Troubles du Spectre Psychotique et Bipolaire, sur la prise en charge desquels l’ensemble du service a été organisé à la fermeture des asiles où ce type de sujets représentait la part la plus pertinente des patients. Au fil des années, la demande d’intervention pour d’autres troubles, répandus et profondément invalidants pour les personnes qui en souffrent, a été mise en évidence avec une intensité croissante. Nous entendons ici faire référence aux Troubles dépressifs et anxieux, à l’ensemble de la catégorie des Troubles de la personnalité et des Troubles liés à l’usage de substances pour arriver aux besoins émergents les plus récents concernant les sujets atteints de Troubles du neurodéveloppement (TDAH et Troubles du spectre autistique).

Tout cela nécessite des mises à jour inévitables des modèles organisationnels, des processus et des méthodes de soins dans les services italiens. En particulier, une intégration effective et de plus en plus généralisée des parcours de soins apparaît nécessaire, avec des interventions respectant le rapport coût/efficacité et reposant sur des preuves scientifiques que les données disponibles indiquent comme encore peu répandues dans notre pays. L’objectif spécifique est de réduire l’écart observé entre les interventions auxquelles auraient droit les citoyens, du fait d’une efficacité prouvée sur la base des résultats de la recherche internationale, et les traitements effectivement dispensés en pratique clinique dans les services publics, du fait de un manque de personnel formé, de ressources mais aussi en raison de modèles organisationnels inadéquats.

La prévention

La prise de conscience du rôle fondamental des facteurs psychosociaux dans le risque de développement, d’entretien et d’aggravation de nombreux troubles mentaux – en particulier les troubles mentaux graves et persistants – nécessite un effort de prévention primaire, secondaire et tertiaire plus généralisé de la part des Services, mais aussi la sensibilisation des la nécessité de revoir et de renforcer les instruments de protection sociale, notamment en faveur des couches les plus faibles de la population, ainsi que le soutien aux familles. Il devient crucial d’adopter des politiques de prévention primaire comme c’est déjà le cas pour d’autres disciplines qui peuvent fournir une information correcte à la population sur l’impact que certains comportements ont sur l’augmentation du risque de développer des pathologies mentales. Des campagnes d’information sur les risques liés à l’usage de stupéfiants avec une attention particulière aux cannabinoïdes à l’adolescence et l’effet protecteur que peuvent avoir de bonnes habitudes de sommeil et une activité physique régulière sont à identifier en priorité. Il est tout aussi important d’améliorer l’activation des services d’interception précoce des troubles psychiatriques afin de favoriser un diagnostic et un traitement précoces qui peuvent diminuer les effets de l’incapacité associée à la pathologie mentale.

La réorganisation

Il est nécessaire de réorganiser les départements de santé mentale qui peuvent envisager, en Italie, des modèles d’organisation flexibles dans lesquels le réseau traditionnel de services (centres de santé mentale, centres de jour, hôpitaux de jour, SPDC, structures résidentielles) peut être rejoint par encore plus de spécialistes de second niveau – inter-quartiers ou inter-départements – dédiés à des groupes d’usagers définis par des caractéristiques (jeunes, âgés, femmes…) et des besoins spécifiques (ex : début psychotique, DCA, péripartum, troubles graves de la personnalité, délinquants, handicaps, autisme) , etc.); il en est de même pour la diversification du rôle des structures hospitalières (ex : avec une offre de lits numériquement plus réaliste, par rapport aux besoins croissants pour les cas aigus et post-aigus et pour des pathologies spécifiques, ex : DCA) et pour la nécessaire révision profonde du l’assistance résidentielle, avec une diversification effective des structures à agréer en référence à l’intensité, aux types de soins prodigués et aux pathologies traitées.

Investissements en personnel

Le tableau décrit ne peut ignorer la nécessité d’investissements énormes et stables dans le secteur de la santé mentale, destinés avant tout à combler la pénurie de plus en plus évidente de personnel de tous niveaux et types de professionnalisme, qui met également le maintien de malgré les normes actuelles insuffisantes . En adaptant, a minima, les dotations en personnel aux nouveaux critères d’accréditation proposés dans le document Agenas de 2022. La psychiatrie est une discipline « low-cost » en termes de technologies et de frais généraux, mais ne peut ignorer le « capital humain », étant le relation thérapeutique, base de la cure pour chaque type de traitement pratiqué ». La santé mentale ne peut pas rester à l’arrière des soins de santé italiens et un ajustement stable des fonds disponibles est essentiel à hauteur de pas moins de 8 à 9 % du budget total de la santé (comme dans d’autres pays européens comme la France). Aujourd’hui, nous sommes en dessous de 3 %, contre 5 % prévus il y a plus de vingt ans par la conférence État-région. Créer un réseau de services capables de répondre aux besoins de santé, c’est d’abord activer un réseau de professionnels (psychiatres, psychologues, infirmiers, éducateurs et travailleurs sociaux, etc.), en nombre et en compétences adéquates.

La sécurité

Les événements dramatiques de ces derniers jours ont mis sur le devant de la scène, à l’attention de l’opinion publique, ce qui était déjà dénoncé depuis un certain temps par les opérateurs et les organisations syndicales : la nécessité de garantir la sécurité de ceux qui travaillent dans le secteur de la santé. La sécurité tant au sein des structures, tant dans les phases de prise en charge des patients en crises aiguës au sein des urgences, que dans toutes les structures où convergent des délinquants atteints de troubles mentaux graves qui voient dans le REMS la seule référence aujourd’hui d’une législation, d’ailleurs déjà largement saturée depuis des années en l’absence d’une politique d’adaptation pénitentiaire pour les sujets, bien que souffrant de troubles mentaux, qui doivent et peuvent y séjourner avec des services internes fonctionnels et diversifiés pour les besoins de contrôle clinique et social

Réforme de l’OPG

L’augmentation des renvois de délinquants vers les Services Psychiatriques déplace les problèmes non résolus des prisons vers les structures qui ont remplacé les OPG) – les soi-disant REMS – et vers les autres structures du Département de Santé Mentale obligeant la psychiatrie, sans défense, à s’occuper avec ceux qui ne peuvent pas respecter les règles de la coexistence normale alors qu’il a déjà été démontré que ces règles les transgressent largement. Depuis la loi de réforme de l’OPG, il n’existe toujours pas de services et de parcours thérapeutiques-rééducatifs différenciés capables de garantir des soins mais aussi le respect des peines qui découlent de la reconnaissance de crimes particulièrement graves commis par des sujets violents et avec le risque concret de récidive des actes .

Les difficultés évoquées, si elles ne sont pas résolues, ne peuvent qu’avoir des conséquences dramatiques qui – dans les conséquences extrêmes – se manifestent par des épisodes de violence comme ceux qui se sont produits un peu partout et qui ont généré, par niveau de gravité, l’homicide de Pise, avec des délinquants qui restent libres pendant des mois dans l’attente d’une place en REMS et sont, en même temps, confiés à la “tutelle” des structures de santé – comme les Centres de Santé Mentale – qui n’ont pas la capacité de contrôler les comportements violents et sont constamment exposés à des risques . Il y a des centaines de rapports d’événements violents chaque jour, mais des milliers ne sont pas signalés en raison de l’impossibilité évidente d’intervention et de réponse même par les organes compétents tels que la justice, la police et les carabiniers.

Si à cette dimension du problème s’ajoute le manque de plus en plus “dramatique” d’opérateurs professionnels (médecins spécialistes et infirmiers spécialisés en santé mentale), ainsi que la crise organisationnelle précitée de l’assistance psychiatrique, se crée un contexte de plus en plus difficile à gérer, qui éloigne les agents de santé des services et oblige le personnel à rester en service, tout en faisant tout son possible pour ne pas répondre à la demande en santé mentale du pays.

La proposition : Nouveau projet objectif pour la santé mentale

L’inégalité historique existant dans le système de protection sociale, que la régionalisation de la santé semble avoir accentuée au fil du temps, nécessite une action renouvelée et plus forte pour aborder les politiques d’action et de santé intégrant la santé mentale, y compris les services pour les toxicomanies et les adolescents. En ce sens, SIP estime que l’Italie n’a pas besoin de nouvelles lois, mais plutôt d’un nouveau projet d’objectif national sur la santé mentale. Un projet global, unitaire et très intégré, qui part de la prévention et qui peut déboucher progressivement sur les principes de promotion de la santé, de sécurité des opérateurs, permettant aux Ministères concernés, nombreux (santé, éducation, intérieur, justice, universités), de dialoguer autre.

*Président de la Société Italienne de Psychiatrie (SIP)