Les inhibiteurs du SGLT2 jouent un rôle important et croissant dans le contrôle de la glycémie

Dans une interview avec Horaires de la pharmacie, Stormi Gale, PharmD, BCCP, spécialiste en pharmacie en cardiologie chez Novant Health, a discuté du rôle important des inhibiteurs du SGLT2 dans le contrôle glycémique, ainsi que des avantages cardiovasculaires et rénaux potentiels. Gale a discuté de ce sujet lors d’une session à la réunion d’été 2023 de l’American Society of Health-System Pharmacists (ASHP).

Q : Pouvez-vous donner une base d’informations sur ce que sont les inhibiteurs du SGLT2 et pourquoi ils sont si efficaces ?

Stormi Gale, PharmD, BCCP : Ouais absolument. Ainsi, les inhibiteurs du SGLT2 sont une classe de médicaments, vous les connaissez peut-être sous le nom de “flozines”, car leurs noms génériques se terminent par “flozine”. Mais ce qui est vraiment intéressant à propos de ces agents, c’est qu’ils ont été développés à l’origine pour le diabète et que leur mécanisme d’action dans le diabète consiste principalement à augmenter l’excrétion urinaire de glucose par l’inhibition du SGLT2 dans les tubules rénaux. Cependant, au début des années 2000, on s’inquiétait d’un risque cardiovasculaire accru avec certains des anti-hyperglycémiants, en particulier la rosiglitazone. Et donc, en 2008, la FDA a exigé que tous ces médicaments subissent des essais de résultats cardiovasculaires pour déterminer s’il y avait une augmentation du risque cardiovasculaire. Cependant, bien qu’ils testaient des risques cardiovasculaires accrus, certains des essais ont en fait démontré des avantages à la fois pour les maladies cardiovasculaires et rénales, et les inhibiteurs du SGLT2 étaient l’une des classes qui l’ont démontré. Donc, il y a quelques mécanismes différents qui ont été proposés pour ces avantages. En rétablissant le flux des tubules proximaux et en réduisant l’hypertension glomérulaire, les inhibiteurs du SGLT2 peuvent présenter des effets protecteurs naturels. Le mécanisme des avantages dans les maladies cardiovasculaires est vraiment moins bien compris, mais peut inclure des éléments tels que des améliorations de l’énergie cardiaque, du métabolisme et de la prévention du remodelage indésirable, parmi d’autres avantages.

Q : Quel rôle jouent les inhibiteurs du SGLT2 dans le traitement des patients diabétiques ?

Stormi Gale, PharmD, BCCP : Oui, donc pendant de nombreuses années, la metformine a été recommandée comme seul agent de première ligne pour le diabète. Tous les autres agents étaient en quelque sorte recommandés comme thérapie complémentaire ou thérapies de deuxième ou de troisième ligne. Cependant, les inhibiteurs du SGLT2 ont récemment été recommandés par le [American Diabetes Association] comme option de première ligne pour les patients atteints de diabète et d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie ou ceux qui présentent un risque élevé d’ASCVD, ainsi que les patients atteints d’une maladie rénale ou d’une insuffisance cardiaque établie. Et cette recommandation est vraiment indépendante de l’A1C de base ou du fait qu’ils soient ou non à leur A1C cible.

Q : Quels avantages cardiovasculaires les inhibiteurs du SGLT2 peuvent-ils avoir, et comment varient-ils pour les patients diabétiques ou non ?

Stormi Gale, PharmD, BCCP : Bien sûr, donc dans certains essais sur les résultats cardiovasculaires, qui, encore une fois, ont été conçus pour s’assurer qu’il n’y avait pas de risque cardiovasculaire accru avec ces agents, il a été démontré que les inhibiteurs du SGLT2 diminuaient le risque de MACE, ou d’événements cardiaques indésirables majeurs, qui est essentiellement un composé de mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral. Mais une autre découverte importante de ces essais sur les résultats cardiovasculaires était cette réduction de l’insuffisance cardiaque, qui a incité d’autres études chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque, qu’ils soient ou non diabétiques. Et donc, ces études ont démontré des résultats vraiment impressionnants, des choses comme des diminutions de la mortalité et des hospitalisations, et même des améliorations des symptômes lorsque vous utilisez des inhibiteurs du SGLT2 chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque.

Maintenant, ce qui est important, je soulignerai que ces avantages ont été démontrés indépendamment du fait que les patients souffraient ou non de diabète dans ces études et ont été démontrés dans tous les spectres de fraction d’éjection. Ainsi, cette classe d’agents a reçu une recommandation de classe 1 pour l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite dans le cadre des 4 piliers du traitement de l’insuffisance cardiaque et ils sont également recommandés dans les directives pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de fractions d’éjection supérieures à 40 %.

Q : Quels sont les avantages rénaux des inhibiteurs du SGLT2 et comment varient-ils pour les patients diabétiques ou non ?

Stormi Gale, PharmD, BCCP : Oui, si similaire à ce que nous avons vu avec ces avantages cardiovasculaires, la détection précoce des avantages rénaux a vraiment été observée dans ces études qui n’incluaient que des patients atteints de diabète. Mais depuis ce temps, il y a eu quelques études chez des patients atteints d’IRC, indépendamment de leur statut diabétique. Et les études ont vraiment trouvé des avantages remarquables, y compris des choses comme une diminution de la progression de la maladie rénale, et cela inclut des choses comme une réduction plus lente de l’EGFR, un temps plus long pour les patients ne nécessitant pas de dialyse, une diminution de l’apparition de l’insuffisance rénale et même une diminution des décès par maladies cardiovasculaires ou causes rénales. Et encore une fois, les avantages que nous constatons sont vraiment indépendants du fait que les patients soient diabétiques ou non. Et donc, ceux-ci ont été approuvés à la fois par l’ADA et le [Kidney Disease Improving Global Outcomes] lignes directrices en tant qu’agents de première ligne pour les patients atteints de diabète et d’IRC.

Q : Avec un tel éventail d’avantages potentiels, comment identifiez-vous les meilleurs patients pour initier un traitement avec les inhibiteurs du SGLT2 ?

Stormi Gale, PharmD, BCCP : Oui, donc dans ma pratique en général, j’identifie les patients par leur indication et ensuite je considère vraiment s’il y a des contre-indications. Ainsi, par exemple, je pratique principalement dans l’insuffisance cardiaque, bien que beaucoup de mes patients aient également un diabète et/ou une IRC concomitants. Ma pratique consiste vraiment à commencer les inhibiteurs du SGLT2 chez tous mes patients, sauf si j’ai une raison vraiment impérieuse de ne pas le faire. Ainsi, par exemple, s’ils ont un diabète de type 1 et une insuffisance rénale terminale‚ donc un EGFR <20, ou une incapacité à accéder aux médicaments en raison de l'abordabilité ou des obstacles financiers. Dans l'ensemble, lorsque vous regardez les études, ces agents ont tendance à être vraiment sûrs. Et donc, mon opinion est que les avantages vont l'emporter sur les risques chez la plupart des patients qui souffrent de maladies chroniques comme l'insuffisance cardiaque ou l'IRC.

Q : Quel rôle jouent les pharmaciens dans le traitement par les inhibiteurs du SGLT2 ?

Stormi Gale, PharmD, BCCP : C’est une excellente question. Je ne saurais trop insister sur l’importance du rôle du pharmacien dans l’initiation et la gestion des inhibiteurs du SGLT2. Pour commencer, étant donné que les indications non diabétiques sont approuvées plus récemment, il peut y avoir un manque général de familiarité parmi nos prescripteurs, y compris nos cardiologues ou néphrologues, et même nos médecins de soins primaires quant à la façon dont nous utilisons ces agents. Et donc, nous pouvons avoir un manque général de prescription à cause de cette diminution du confort avec la classe. Ainsi, les pharmaciens peuvent être vraiment essentiels pour éduquer les prestataires sur les avantages des agents ainsi que sur leurs contre-indications pour aider à améliorer cette familiarité et, vous savez, améliorer en fin de compte l’optimisation des inhibiteurs du SGLT2.

Un autre rôle important, en particulier aux États-Unis, est de faciliter l’accès aux médicaments. Ainsi, alors que la couverture de ces agents s’est certainement améliorée au cours des dernières années, nous avons certainement des patients qui auront encore besoin d’autorisations préalables ou qui ont des quotes-parts qui ne sont pas réalisables pour eux. Ainsi, les pharmaciens sont vraiment bien placés pour surmonter ces obstacles, comme le processus d’autorisation préalable, ou identifier d’autres voies d’accès, comme des choses comme les cartes de co-paiement ou les programmes d’aide aux patients.

Q : Y a-t-il quelque chose que vous aimeriez ajouter ?

Stormi Gale, PharmD, BCCP : Vous savez, la seule chose sur laquelle je devrais insister dans le cadre du rôle des pharmaciens est l’éducation des patients. Donc, bien sûr, y compris des choses comme à quoi s’attendre en termes d’effets secondaires, comment gérer les jours de maladie, mais je pense que peut-être même la chose la plus importante est de s’assurer que les patients savent pourquoi on leur prescrit un inhibiteur du SGLT2. Je ne peux pas compter le nombre de fois où j’ai vu des patients admis à l’hôpital pour insuffisance cardiaque qui avaient arrêté de prendre leur inhibiteur du SGLT2 parce qu’ils avaient l’impression que c’était pour le diabète et [they] étaient comme, “Je n’ai pas de diabète, donc je ne pensais pas que je devrais le prendre.” Donc, prendre ce temps pour éduquer les patients sur l’utilité du médicament et même [educating] nos fournisseurs peuvent vraiment améliorer cette observance et, en fin de compte, améliorer les résultats pour les patients. L’inertie clinique est un problème vraiment important pour l’optimisation des maladies chroniques, et donc en éduquant les patients et les prestataires sur ces avantages, nous pouvons, espérons-le, surmonter une partie de cette inertie et améliorer les soins des patients qui ont des diagnostics chroniques comme le diabète, l’insuffisance cardiaque , et maladie rénale.