Nocardiose disséminée chez un patient atteint de cirrhose alcoolique du foie : à propos d’un cas | BMC Maladies Infectieuses

Le patient était un homme de 47 ans ayant des antécédents de forte consommation d’alcool au cours des 4 dernières années (3 à 4 verres par jour), compliquée par une cirrhose alcoolique du foie (Child-Pugh C/MELD 22), une hypertension portale , et des varices oesophagiennes de grade 2. Il s’est présenté à notre service d’urgence avec une rougeur et un gonflement de l’œil gauche depuis 2 mois et une vision diminuée bilatérale, principalement de l’œil gauche, au cours du mois précédent. Le patient n’avait aucun antécédent de traumatisme oculaire. Les symptômes associés comprenaient une légère douleur dans le quadrant supérieur droit, un ictère, une perte de poids involontaire (environ 22 kg au cours des 3 derniers mois), un prurit et une urine de couleur foncée. L’examen ophtalmique effectué lors de la présentation est indiqué dans (tableau 1).

L’analyse sanguine initiale était la suivante : formule sanguine complète : globules blancs : 10,3 × 10³/µL (plage normale 4,5 à 11,0 × 10⁶/μL), globules rouges : 3,5 × 10⁶/μL (plage normale 4,7 à 6,1 × 10⁶/μL), hémoglobine : 11,2 g/ldl (intervalle normal 13,2 à 16,6 g/dl), plaquettes : 225 × 10³/µL (plage normale 150 à 400 × 10³/µL); créatinine : 64 µmol/L (intervalle normal 53 à 97,2 µmol/L), sodium sérique : 131 mmol/L (intervalle normal 136 et 145 mmol/L), potassium sérique : 4,4 mmol/L (intervalle normal 3,6 à 5,2 mmol/ L), magnésium sérique : 0,74 mmol/L (intervalle normal 0,85 à 1,10 mmol/L), calcium corrigé : 2,2 mmol/L (intervalle normal 2,2 à 2,7 mmol/L), vitesse de sédimentation des érythrocytes : 95 mm/h (intervalle normal 0 à 15 mm/h); Taux de protéine C-réactive : 92 mg/L (intervalle normal < 3 mg/L) ; bilirubine totale : 132 µmol/L (intervalle normal 1,71 à 20,5 µmol/L) ; phosphatase alcaline : 151 U/L (intervalle normal 44 à 147 U/L) ; alanine aminotransférase : 33 U/L (intervalle normal 4 à 36 U/L) ; albumine : 28,7 g/L (intervalle normal 34 à 54 g/L) ; et acide lactique : 1,8 mmol/L (intervalle normal 0,5 à 2,2 mmol/L).

La tomodensitométrie (TDM) du cerveau et des orbites a révélé deux lésions annulaires dans le lobe frontal gauche ainsi que des signes orbitaires évoquant une endophtalmie orbitaire gauche (Fig. 1). Une imagerie par résonance magnétique avec contraste a été réalisée pour confirmer le diagnostic d’abcès cérébraux supra- et sous-tentoriels et d’endophtalmie de l’œil gauche avec un abcès sous-rétinien (Fig. 2).

Images pondérées en T1 avec contraste amélioré. Lésions multiples supra et infratentorielles rehaussant le rebord. A également noté un œdème vasogénique environnant. Résultats compatibles avec des abcès. Les images de droite montrent une amélioration du globe gauche et des tissus mous environnants. Un liquide sous-rétinien relativement hyperintense est noté. Résultats compatibles avec une endophtalmie de l’œil gauche et un abcès sous-rétinien. L’orbite droite montre un rehaussement des tissus mous extra-coniques suggérant une atteinte

Une cholangiopancréatographie par résonance magnétique a été réalisée pour exclure une malignité et des lésions hépatiques ; cependant, il n’a montré qu’un foie cirrhotique avec une hypertension portale sans aucune lésion focale. Cependant, une découverte fortuite de nodules pulmonaires bilatéraux des lobes inférieurs a été notée, pour laquelle un scanner thoracique dédié était prévu.

Le scanner thoracique haute résolution a révélé de multiples petites lésions bilatérales pulmonaires kystiques et cavitaires (Fig. 3).

Les coupes axiales d’une tomodensitométrie du thorax avec injection de produit de contraste montrent de multiples lésions pulmonaires kystiques et cavitaires bilatérales, impliquant principalement les lobes inférieurs. Un nodule cavitaire est vu dans le segment supérieur du lobe inférieur gauche montrant une paroi épaissie (image en haut à gauche)

Le patient a subi d’autres investigations, y compris une hémoculture, une culture de lavage bronchoalvéolaire, une BAAR de trois échantillons de salive, un test QuantiFERON TB gold, des tests VIH et une sérologie de la syphilis. Cependant, tous les tests ont donné des résultats négatifs.

Un examen ophtalmique présenté dans le (tableau 1) a révélé un abcès sous-rétinien de l’œil droit. Le patient a été initialement suspecté d’avoir une endophtalmie endogène et a été mis sous vancomycine intravitréenne, ceftazidime et voriconazole. Quelques jours plus tard, l’œil gauche du patient ne s’est pas amélioré et, par conséquent, l’éviscération de l’œil gauche a été décidée.

Des études microbiologiques ont été réalisées sur l’échantillon de l’œil gauche ; La coloration de Ziehl-Neelsen (ZN) était négative ; cependant, la coloration ZN modifiée était positive. Bactéries partielles acido-résistantes (AFB) colorées positives.

La culture de l’écouvillonnage de l’œil gauche réalisé sur gélose au sang et gélose MacConkey a confirmé le diagnostic de Nocardia farcinica infection. L’identification a été réalisée à l’aide de MALDI-TOF et la sensibilité à l’aide du test E manuel (tableau 2).

L’examen histopathologique a révélé des infiltrats histiocytaires et neutrophiles denses compatibles avec un abcès (endophtalmie aiguë). Une coloration spéciale comprenant l’argent méthénamine de Grocott et la coloration périodique à l’acide de Schiff ont donné des résultats négatifs, tandis que le satin de bactéries acido-résistantes (AFB) était partiellement positif.

Lorsque la nocardiose disséminée a été confirmée, le patient a commencé un traitement par Nocardia (imipénem 500 mg toutes les 8 h IV, triméthoprime/sulfaméthoxazole 255 mg toutes les 6 h et amikacine 15 mg/kg une fois par jour). En quelques jours, l’état du patient s’est amélioré avec une résolution complète de l’abcès sous-rétinien de l’œil droit. L’examen ophtalmologique de suivi pendant le traitement est présenté dans le (tableau 3).

L’imagerie par résonance magnétique de suivi du cerveau a également montré une régression par intervalle de la taille de multiples lésions bilatérales de renforcement des anneaux situées en périphérie. Cependant, l’angioscanner thoracique réalisé pour éliminer une embolie pulmonaire un mois après le précédent scanner thoracique a révélé une progression de multiples lésions pulmonaires cavitaires bilatérales avec développement d’un pneumomédiastin (Fig. 4).

Les coupes axiales de l’angioscanner des artères pulmonaires, réalisées un mois après le scanner thoracique précédent (Fig. 3), montrent une progression des lésions pulmonaires cavitaires bilatérales et des bronchectasies de traction plus évidentes. Il montre également le développement d’opacités bilatérales en verre dépoli inégales périphériques et d’atélectasie compressive. A noter également le pneumomédiastin

Pendant son séjour à l’hôpital, le patient a développé une pancréatite aiguë et une lésion rénale aiguë, qui ont été principalement traitées par l’hydratation et la gestion de la douleur.

Le patient a reçu de l’imipénem, ​​de l’amikacine, du triméthoprime/sulfaméthoxazole et de la néomycine pendant 6 semaines. Le patient a été maintenu sous prednisolone oculaire et cyclopentolate, comme recommandé par un ophtalmologiste.

Le parcours hospitalier du patient a été compliqué par son état agressif et avancé. Il a développé un choc septique et est décédé d’un arrêt cardiaque dans l’unité de soins intensifs.