Médicaments pour les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes – MOUD – et adolescents

jen deux décennies en tant que pédiatre, Jason Reynolds n’a pas réussi à traiter les patients souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes en les envoyant en cure de désintoxication. Mais il y a cinq ans, lorsque son cabinet du Massachusetts, Wareham Pediatric Associates PC, est devenu le premier de l’État à proposer une thérapie médicamenteuse aux patients adolescents, il a constaté des résultats spectaculaires.

Le premier patient qu’il a traité avec des médicaments, un jeune homme du nom de Nate, avait fait une surdose d’opioïdes deux fois au cours de la période de 24 heures avant de voir Reynolds. Mais ce patient n’a eu aucune rechute d’opioïdes depuis le début de la pharmacothérapie. Le succès de Reynolds a reçu beaucoup d’attention des médias, et un intervieweur, se souvient-il, a demandé à Nate si l’un de ses amis envisagerait également de commencer le traitement.

“Nate a fait une pause, puis a dit:” Toutes les personnes avec qui je consommais sont maintenant mortes “”, a déclaré Reynolds.

Reynolds fait partie d’une petite minorité de pédiatres utilisant des médicaments pour traiter les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes chez les adolescents. Moins de 2 % de tous les médecins prescrivant les médicaments sont des pédiatres, et de nombreux établissements de réadaptation pour jeunes ne les offrent pas du tout.

Les médicaments pour les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes (MOUD) utilisent la buprénorphine ou la méthadone pour réduire les envies et les symptômes de sevrage, ou la naltrexone pour bloquer le high que les utilisateurs obtiendraient autrement s’ils décidaient d’utiliser des opioïdes. Bien que MOUD est souvent utilisé pour traiter les adultes, plusieurs obstacles l’ont empêché d’être adopté plus largement pour les jeunes. Reynolds et une poignée d’autres praticiens à travers le pays travaillent maintenant à fournir une éducation et une formation à d’autres prestataires de soins de santé, dans l’espoir d’accroître l’utilisation de ce traitement salvateur.

La consommation d’opioïdes chez les jeunes américains est en augmentation à l’échelle nationale, les diagnostics passant de 0,26 pour 100 000 années-personnes en 2001 à 1,51 en 2014. Les décès par surdose ont également augmenté, plus que doublé chez les jeunes de 14 à 18 ans, passant de 492 en 2019 à 1 146. en 2021.

Les médicaments sont un traitement efficace pour aider les gens à faire face à la consommation d’opioïdes. La plupart des études ont porté sur les adultes, mais un nombre croissant de recherches se concentrent désormais sur les personnes de moins de 18 ans. Une étude de 2018, par exemple, a comparé traitement de santé comportementale avec des médicaments thérapeutique chez les adolescents. Il a révélé que ceux qui ont reçu de la buprénorphine, de la naltrexone et de la méthadone étaient, respectivement, 58 %, 54 % et 32 ​​% plus susceptibles de poursuivre le traitement que les jeunes qui n’ont reçu qu’une thérapie de santé mentale.

Ceci est important, notent les auteurs de l’étude, car il a été démontré que passer suffisamment de temps en traitement chez les adultes réduit la mortalité des personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes.

Le MOUD est maintenant recommandé comme traitement de première intention pour les jeunes souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes par l’American Academy of Pediatrics, l’American College of Emergency Physicians et la Society for Adolescent Health and Medicine. “C’est la référence en matière de traitement”, déclare J. Deanna Wilson, pédiatre et chercheuse en médecine et toxicomanie chez les adolescents à la Perelman School of Medicine de l’Université de Pennsylvanie. «Nous faisons un travail médiocre pour le faire parvenir aux adultes qui ont besoin de médicaments, mais un travail tragique pour le faire parvenir à tous les jeunes qui en ont besoin.»

Parmi les adolescents participant à des programmes de traitement financés par l’État, seulement 2,4 % des personnes dépendantes de l’héroïne et 0,4 % de celles qui abusaient d’opioïdes sur ordonnance recevaient une thérapie médicamenteuse, a révélé une étude de 2017. Pour les adultes, les chiffres étaient de 26% et 12%, respectivement.

Et plus les individus sont jeunes, moins ils sont susceptibles de recevoir MOUD. Dans une autre étude portant sur plus de 20 000 jeunes ayant reçu un diagnostic de trouble lié à l’utilisation d’opioïdes, seulement 1,4 % des patients âgés de 13 à 15 ans ont été traités avec des médicaments dans les six mois suivant le diagnostic, contre 9,7 % des 16 et 17 ans, 22 % des 18 à 20 ans et 30 % des 21 à 25 ans.

Il y a plusieurs raisons pour lesquelles les adolescents sont à la traîne dans le MOUD, a écrit Magdalena Cerda, directrice du Center for Opioid Epidemiology and Policy de la NYU Grossman School of Medicine, et ses collègues du 2021 Examen annuel de la santé publique. Celles-ci incluent “le manque de formation des pédiatres, la couverture d’assurance limitée et la disponibilité limitée des médicaments dans les programmes de traitement qui desservent les jeunes, et les préférences continues pour les traitements non médicamenteux”, ont-ils écrit.

Selon les experts, l’obstacle le plus important à une plus grande adoption pourrait être la réticence des prestataires de soins à administrer les médicaments. “Les pédiatres ne sont pas à l’aise de traiter la toxicomanie, et les prestataires de services de toxicomanie pour adultes ne sont pas à l’aise de traiter les adolescents”, déclare Wilson.

Wilson ajoute qu’en médecine, cela peut prendre près de deux décennies pour que les preuves conduisent à un changement de pratique, et elle dit que cela se produit avec le MOUD pour les adolescents. La recherche vient tout juste de commencer à prouver son innocuité et son efficacité, et le système de santé n’a pas rattrapé son retard.

Une partie de la réticence des fournisseurs de soins de santé est due aux obstacles à la prescription qui ont été mis en place par le gouvernement fédéral. La méthadone, par exemple, ne peut être administrée que dans des cliniques certifiées par la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Les personnes de moins de 18 ans ont également besoin du consentement écrit d’un parent ou d’un tuteur légal et de la documentation de deux tentatives de traitement infructueuses récentes.

Et jusqu’en janvier 2023, les prestataires souhaitant prescrire de la buprénorphine devaient recevoir une dérogation spéciale de la Drug Enforcement Administration.

Ces réglementations impliquent que les médicaments sont plus dangereux que les autres médicaments sur ordonnance. « Le gouvernement nous a dit que c’était tellement compliqué. Ils ont envoyé un message psychologique subtil qui a fait trébucher les gens », explique Sharon Levy, chef du programme sur la toxicomanie et la toxicomanie chez les adolescents au Boston Children’s Hospital. “Mais ceux-ci sont faciles et sûrs et comme tous les autres médicaments que nous prescrivons.”

Addy Adwell, une infirmière responsable des soins et formatrice à Seattle qui traite les patients souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes, dit que les médecins s’inquiètent de proposer de la buprénorphine aux jeunes parce que, comme pour la morphine, les utilisateurs peuvent développer une dépendance physique et parce qu’il n’y a pas de directives pour savoir quand mettre fin au traitement des adolescents. L’idée que les gens échangent simplement un médicament contre un autre est une stigmatisation répandue qui empêche également les médecins de prescrire et les familles des patients de l’accepter, dit-elle.

Mais les symptômes de sevrage du MOUD sont moins intenses que ceux des autres opioïdes, et les avantages l’emportent sur les effets secondaires potentiels, dit Adwell. Les personnes prenant MOUD sont plus susceptibles d’aller à l’école ou au travail, d’éviter les problèmes juridiques et d’interagir de manière productive avec leur famille et leur communauté – peut-être parce qu’elles sont plus stables et moins susceptibles de continuer à abuser des opioïdes. De plus, les chiffres se comparent favorablement avec le traitement et la réadaptation en santé comportementale : A étude 2020 ont constaté que les adultes traités à la méthadone et à la buprénorphine étaient moins susceptibles d’avoir une surdose, d’avoir besoin de soins aigus liés aux opioïdes dans les trois mois ou d’être réadmis en réadaptation après le traitement initial.

La faible prescription parmi les médecins n’est pas le seul obstacle à l’utilisation du MOUD. Adolescents ont tendance à être sceptiques à l’égard du système de santé et à se sentir intrinsèquement invincibles. Et leurs parents peuvent s’inquiéter de mettre leurs enfants sous médication à long terme, explique Molly Bobek, vice-présidente associée de la technologie et des sciences cliniques pour la famille et l’adolescent au Partnership to End Addiction.

Pour résoudre ces problèmes, Bobek préconise d’impliquer les membres de la famille ou d’autres personnes de confiance dans le processus de prise de décision. Elle et ses co-auteurs affirment dans un rapport récent que «les proches concernés» ont tendance à soutenir financièrement et émotionnellement ces jeunes et jouer un rôle majeur dans leur inscription au traitement. L’inclusion de la famille dans le traitement de la toxicomanie peut également contribuer à accroître l’engagement et à améliorer les résultats.

« Les pédiatres ont toutes sortes de protocoles pour soutenir les parents de jeunes atteints de diabète », explique Bobek. « Qu’est-ce que cela pourrait signifier d’avoir un soutien, une collaboration et une connexion pour les parents d’enfants atteints de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes ?

Une partie de la solution devrait consister à dépister davantage de jeunes pour l’abus de substances, dit Adwell, qui note qu’une gamme d’outils existe déjà pour aider les fournisseurs à faire de tels dépistages, même dans les cabinets pédiatriques occupés. Pour traiter les jeunes atteints de MOUD, les prestataires peuvent recevoir une formation et travailler avec des travailleurs sociaux ou des gestionnaires de cas à proximité ou virtuellement.

Il est particulièrement important pour les pédiatres de fournir ce service car il y a moins de stigmatisation à demander des soins à un pédiatre qu’à un centre de désintoxication, dit Reynolds, et c’est là que les adolescents ont le plus de contacts avec le système de santé. L’American Academy of Addiction Psychiatry, l’American Medical Association et l’American Society of Addiction Medicine offrent tous aux fournisseurs une éducation et une formation en ligne gratuites sur MOUD. Levy recommande aux prestataires d’apprendre les bases, puis de rechercher des mentors locaux pour répondre aux questions ou aux préoccupations.

Le groupe de Levy a dirigé une telle formation dans la communauté. Après avoir réalisé que son programme ne pourrait jamais suivre les montagnes de références qui arrivaient, ils ont décidé de contacter les prestataires de soins de santé locaux. Tous leurs patients n’avaient pas besoin d’un spécialiste en médecine de la toxicomanie, ils ont donc commencé à former des pédiatres dans la région de Boston pour dépister et fournir des médicaments aux jeunes souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes. Lorsque la pandémie a frappé, ils ont commencé à travailler avec des médecins dans tout l’État grâce à la télémédecine et en ont maintenant 100 dans leur réseau.

Les médecins de Wareham Pediatrics faisaient partie de ceux formés par Levy, ce qui a permis à Reynolds d’aider un groupe de patients qu’il ne pouvait pas auparavant, dit-il. Lorsqu’il a commencé à prescrire MOUD, certains membres de son personnel étaient préoccupés par le fait de travailler avec des patients souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes et s’inquiétaient de la réaction de la communauté s’ils proposaient ce traitement. Mais après avoir vu son impact sur les patients, ils sont convaincus.

Les patients arrivaient au cabinet en sevrage – anxieux, en sueur et nauséeux – et quelques jours plus tard, après le traitement, ils revenaient comme des adolescents reposés et en bonne santé. “Cela touche vraiment à la maison”, dit Reynolds. “Cela a aidé le personnel à comprendre que nous faisions vraiment quelque chose d’important.”

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Tammy Worth est une journaliste de santé primée qui peut être jointe à www.tammyworth.net

Cet article est initialement paru dans Magazine connaissable, une entreprise journalistique indépendante d’Annual Reviews. Vous pouvez lire l’original ici.