Résultats d’un traitement ciblé chez des patients immunodéprimés atteints de COVID-19 asymptomatique ou léger : une étude rétrospective

Cette étude décrit les résultats de traitements ciblés contre le COVID-19 chez 223 patients immunodéprimés pendant des périodes présentant diverses sous-variantes d’Omicron circulant en France (BA.1, BA.2, BA.4/5 et BQ.1.1). Dans l’ensemble, 4,5 % ont évolué vers une maladie modérée ou grave et 1,8 % sont décédés du COVID-19.

Les principales causes d’immunosuppression dans notre cohorte étaient les receveurs de SOT (36 %), le traitement anti-CD20 (27 %) et la chimiothérapie pour une hémopathie maligne sans traitement anti-CD20 (14 %). Malgré des résultats disparates liés au COVID-19 chez les patients immunodéprimés, ces conditions immunodéprimées entraînent un risque élevé de progression du COVID-19^17,18. Chavarot et al.¹⁹ ont signalé des résultats graves chez 35 % des receveurs de SOT atteints d’une infection à Omicron qui n’avaient pas reçu de sotrovimab. Ainsi, des stratégies préventives (vaccins, prophylaxie pré-exposition) et curatives (traitement ciblé) sont essentielles pour cette population vulnérable.

Chez un patient immunodéprimé ayant reçu 3 doses de vaccin à base d’ARNm, l’efficacité du vaccin contre les hospitalisations liées au COVID-19 était de 88 % pendant l’ère Delta.²⁰. Dans notre étude, un taux élevé de patients (75 %) étaient complètement vaccinés. Cependant, avec l’évolution du variant Omicron, la réponse immunitaire humorale induite par les vaccins est devenue moins efficace.⁶.

Dans cette étude, peu de patients (n = 35 ; 15 %) avaient reçu une prophylaxie pré-exposition, une stratégie qui réduit le risque d’hospitalisation liée au COVID-19 chez les personnes immunodéprimées.^21,22. Il convient de noter que parmi les 29 patients ayant reçu une prophylaxie pré-exposition dans les 6 mois précédant l’infection, un seul a connu une évolution défavorable. D’autres études devraient être menées pour évaluer davantage l’efficacité des traitements curatifs ciblés chez les patients immunodéprimés ayant préalablement reçu une stratégie de prophylaxie pré-exposition efficace.

Dans notre échantillon, 4,4 % (5/114) et 2,6 % (3/114) des patients traités par sotrovimab ont évolué vers un COVID-19 modéré ou sévère et sont décédés respectivement. Ceci est cohérent avec d’autres études^{21,23,24,25,26}. A noter que 20,2% (23/114) de ces patients ont été traités pendant la période de circulation BA.2, sous-variante sur laquelle l’activité neutralisante du sotrovimab est significativement réduite par rapport à BA.1. Au cours de cette période, 8,7 % (2/23) des patients recevant du sotrovimab ont évolué vers une maladie modérée ou grave, et 4,3 % (1/23) sont décédés du COVID-19. En raison de la petite taille de l’échantillon, de l’indisponibilité du dépistage des sous-variantes individuelles et de l’absence de stratégie de contrôle, il n’est pas possible de comparer formellement ces deux périodes. Cependant, nous ne pouvons pas exclure que des résultats moins favorables au cours de la période BA.2 par rapport à la période BA.1 soient liés à une moindre activité du sotrovimab sur BA.2. Enfin, le sotrovimab conserve une certaine activité sur BQ.1.1 et pourrait constituer une alternative pour les patients infectés par cette sous-variante d’Omicron qui présentent une contre-indication à d’autres stratégies de traitement curatif.⁷.

Les patients immunodéprimés traités par tixagevimab/cilgavimab sont peu décrits dans la littérature^8,21,23. Dans cette étude, seulement 2 % (1/50) ont évolué vers une maladie grave et sont décédés au cours de la période BA.4/5. À notre connaissance, il s’agit de l’une des plus grandes cohortes publiées de patients immunodéprimés traités par tixagevimab/cilgavimab.

Il existe des preuves limitées sur les résultats chez les patients immunodéprimés traités par nirmatrelvir/ritonavir pour un COVID-19 léger.^{11,21,27,28,29,30}. Minoia et coll. ont rapporté un taux plus élevé (10,9 %) de progression vers le COVID-19 nécessitant une supplémentation en oxygène chez les patients immunodéprimés traités par nirmatrelvir/ritonavir que dans notre étude (4 %). Par rapport à la cohorte Minoia, nous avons inclus plusieurs types de pathologies immunodéprimées, alors qu’ils se sont concentrés sur les patients atteints d’une hémopathie maligne active. Makuska et coll.. ont rapporté que 5,8 % des patients atteints d’une hémopathie maligne traités par de petits antiviraux (nirmatrelvir/ritonavir ou remdesivir) ont évolué vers une forme grave de COVID-19 nécessitant une supplémentation en oxygène. Cependant, environ 20 % de leur cohorte n’avaient pas d’hémopathie maligne active. La prescription de nirmatrelvir/ritonavir doit être effectuée avec prudence chez certains patients, en particulier chez les receveurs de SOT, en raison d’interactions médicamenteuses entre le ritonavir et la calcineurine ou de la cible mammifère des inhibiteurs de la rapamycine.³¹. Dans notre cohorte, aucun receveur SOT n’a reçu de nirmatrelvir/ritonavir, ce qui reflète la forte réticence des médecins traitants à utiliser cette stratégie dans cette population. Cependant, ce médicament conserve sa pleine activité sur tous les sous-variants d’Omicron en circulation jusqu’à présent. Il est donc primordial d’explorer des pistes qui faciliteraient la prescription dans les situations à risque d’interaction médicamenteuse.

Il est difficile de tirer des conclusions sur les résultats des patients immunodéprimés traités par le remdesivir en raison de la taille très limitée de l’échantillon. Le remdesivir représente une alternative au nirmatrelvir/ritonavir lorsque ce dernier est contre-indiqué et que l’utilisation des mAb n’est pas possible en raison de leur manque d’activité sur certaines sous-variantes.

Cette étude a plusieurs limites. Premièrement, certains groupes de traitement étaient petits et le nombre de résultats défavorables était donc très faible. Ensuite, notre population d’étude n’est pas exhaustive : les patients immunodéprimés traités par nirmatrelvir/ritonavir en communauté (médicament non délivré par la pharmacie de notre hôpital) n’ont pas été inclus dans cette étude en raison de notre méthode de collecte de données. De plus, notre étude est une étude rétrospective, la population est hétérogène et sans groupe témoin. Nous ne pouvons donc pas conclure sur l’efficacité d’un traitement ciblé.

De plus, en raison de l’hétérogénéité de notre population étudiée, nous n’avons pas pu apparier les sous-populations recevant les différentes stratégies de traitement pour les facteurs de risque de progression du COVID-19.

Surtout, nous n’avons pas été en mesure d’évaluer l’impact d’un traitement ciblé sur la clairance virale : les données concernant la RT-PCR de suivi n’étaient pas disponibles (réalisées pour la plupart dans des laboratoires communautaires).

Enfin, l’indisponibilité d’une caractérisation de routine des sous-variantes individuelles nous a empêché d’établir des corrélations entre les sous-variantes d’Omicron et les résultats du traitement. Nous avons plutôt dû baser notre analyse sur le sous-variant prédominant circulant en France au moment du traitement. Ainsi, le choix de la stratégie thérapeutique par les médecins traitants reposait le plus souvent sur une connaissance indirecte des sous-variants Omicron circulants basée sur la situation épidémiologique actuelle en France, ainsi que sur les comorbidités des patients et les interactions médicamenteuses potentielles. Cela rend les résultats de la présente étude particulièrement pertinents du point de vue du clinicien, car ils reflètent l’utilisation réelle des stratégies de traitement ciblées contre le COVID-19.

En conclusion, plus de 95 % des patients immunodéprimés présentant une infection asymptomatique par le SRAS-CoV-2 ou un COVID-19 léger traités par des thérapies ciblées au cours de l’ère des sous-variantes d’Omicron n’ont pas évolué vers une maladie modérée ou grave.

Cependant, dans un contexte où plusieurs des thérapies et vaccins actuellement disponibles ont une activité réduite, voire nulle, sur les sous-variantes d’Omicron en circulation par rapport à celle qu’ils avaient sur les souches ancestrales du SRAS-CoV-2.³²des essais randomisés évaluant l’efficacité des stratégies de traitement ciblées disponibles et nouvellement développées chez les patients immunodéprimés sont nécessaires de toute urgence¹².