NeuroOp Guru sur 2 cas de CRAO survenus immédiatement après l’opération

Transcription vidéo

Note de l’éditeur – Cette transcription a été modifiée pour plus de clarté.

Andy Lee, MD :

Bonjour et bienvenue dans une autre édition du NeuroOp Guru. Je suis ici avec le Dr Drew Carey de Johns Hopkins. Salut, Drew.

Drew Carey, MD :

Salut Andy.

Andy Lee, MD :

Aujourd’hui, nous allons parler de l’occlusion de l’artère centrale de la rétine survenue immédiatement après une extraction de la cataracte sans complication, sous anesthésie topique traitée par fibrinolyse artérielle intra-ophtalmique, dans les 6 heures suivant l’apparition des symptômes. Drew, comment diable est-ce arrivé ?

Drew Carey, MD :

Ouais, c’est une excellente question, Andy. Je veux juste être clair pour tous nos auditeurs qui ne pratiquent pas de chirurgie de la cataracte, ce n’est pas un phénomène courant. Je ne veux donc pas que les gens paniquent à cause d’une opération de la cataracte, c’est un événement très rare où ils en reçoivent deux dans le même établissement. Mais la chirurgie de la cataracte se produit chez les personnes âgées qui sont susceptibles de présenter des facteurs de risque vasculaire cérébral sous-jacents comme l’hypertension artérielle, le diabète, un taux de cholestérol élevé, peut-être qu’elles ont eu une crise cardiaque, peut-être qu’elles ont déjà eu un accident vasculaire cérébral. Et donc, tu sais, ils ne sont pas différents des autres [in] la population du même âge. Mais nous disons à tous les patients avant la chirurgie de ne pas prendre vos médicaments. [and] je n’ai rien à manger.

Alors, peut-être qu’ils se déshydratent et que leur tension artérielle est élevée, même si pour la plupart des gens, l’opération de la cataracte est un événement plutôt indolore. Peut-être qu’ils souffraient d’un stress et d’une anxiété accrus et que leur tension artérielle était extrêmement élevée. La cause la plus fréquente d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine sera un type d’événement embolique, généralement lié à une sténose de l’artère carotide. [inaudible] maladie. Tous ces facteurs réunis, peut-être que ces 2 patients ont eu un événement embolique qui s’est logé dans l’occlusion de leur artère centrale rétinienne après l’opération ou immédiatement pendant l’opération.

Heureusement, ils se sont présentés très rapidement. Ils ont dû se faire expliquer par la suite par un ophtalmologiste ou par leur chirurgien de la cataracte. Si jamais vous perdez la vision, vous devez consulter votre ophtalmologiste immédiatement, car il s’agit d’un accident vasculaire cérébral et pourrait vous exposer à un risque d’accident vasculaire cérébral. C’est donc un peu ce qu’ils pensaient être arrivé. Ils étaient très attentifs et je suppose qu’ils ne mettent pas de patchs à leurs patients après l’opération, car sinon vous ne sauriez pas si vous souffrez d’une perte de vision. Ils sont revenus chez l’ophtalmologiste tout de suite, super, super vite car le premier cas, ils ont pu obtenir du TPA en moins de 3 heures et le deuxième patient en moins de 6 heures.

Cela implique de reconnaître la perte de vision, d’aller voir un ophtalmologiste, [and] passer un examen de la vue. Ils étaient probablement encore dilatés après l’opération de la cataracte, donc au moins ils n’ont pas eu à attendre que les gouttes dilatantes s’installent. Ils ont eu des OCT, 1 patient a eu une angiographie à la fluorescéine. Ils auraient également eu besoin d’un scanner de la tête pour s’assurer qu’ils n’avaient pas de saignement intracrânien avant d’être traités au TPA. Donc tout cela s’est fait très très rapidement.

Andy Lee, MD :

S’agit-il d’administrations intra-artérielles ophtalmiques de TPA ?

Drew Carey, MD :

Oui. Alors ils étaient… ils ont fait faire une angiographie cérébrale. Ils utilisent de tout petits cathéters pour remonter à travers l’artère carotide, puis pour faire tourner ce petit bout vers l’artère ophtalmique. La raison pour laquelle ils font cela est que cela réduira le risque de propagation du TPA dans les artères intracrâniennes, et donc le risque d’hémorragie intracrânienne.

C’est ce qui nous inquiète le plus chez toute personne qui reçoit du TPA, qu’elle soit intraveineuse ou intra-artérielle, c’est l’hémorragie intracrânienne, car elle pourrait mettre la vie en danger, ainsi que d’autres hémorragies systémiques. Tu peux faire [a] une dose plus faible du médicament lorsqu’il est administré à l’endroit souhaité et contribue également à réduire la propagation à d’autres tissus et à réduire le risque de complication. Cette technique est l’une des choses qui ont été mises au point, en fait par nos spécialistes en oncologie pédiatrique, pour traiter le blastome rétinien.

Ils effectuent une chimiothérapie intra-artérielle dans l’artère intra-ophtalmique. C’est une technique plus récente. C’est évidemment beaucoup plus difficile chez un nourrisson ou un jeune enfant que chez un adulte. Mais nos collègues interventionnels ont l’habitude de cela et, heureusement, les instruments n’ont pas besoin d’être aussi petits et adultes que chez les enfants.

Andy Lee, MD :

Nous sommes assez convaincus qu’il s’agissait de CREO et non de maculopathie paracentrale aiguë moyenne. Est-ce correct?

Drew Carey, MD :

C’est une très bonne question. Il est certain que les causes de la maculopathie paracentrale aiguë moyenne sont dues à une ischémie davantage au niveau de la couche capillaire qu’au niveau de la couche artérielle. On ne s’attendrait pas à ce que les patients atteints de PAM présentent des changements visibles à l’examen. Et l’autre chose intéressante sur l’OCT que vous pouvez voir ici dans le panneau A, il y a ces changements rétiniens externes, cela ressemble presque à une extension des couches de photorécepteurs et peut-être à des traces de liquide sous-rétinien.

Nous ne constatons pas réellement de blanchiment ou d’hyperréflectivité des couches inter rétiniennes, probablement parce que nous y sommes parvenus avant qu’ils n’atteignent le niveau de l’infarctus. Je pense que la perte de vision pour compter les doigts serait vraiment atypique pour le PAM. Et la perte de vision diffuse décrite serait également typique de la PAM. La PAM sera généralement davantage un scotome paracentral. Et l’acuité visuelle est souvent très bonne sauf s’il s’agit du faisceau papillomaculaire.

Andy Lee, MD :

Et que pensez-vous de ce timing ? Cinq heures et demie contre quatre heures et demie ? Votre temps est différent de celui des patients victimes d’un AVC régulier ou est-ce variable ?

Drew Carey, MD :

Eh bien, nous ne savons pas quelle est la date limite pour traiter les occlusions de l’artère centrale de la rétine. Il y a quelques essais prospectifs en cours en Europe qui, espérons-le, nous fourniront plus d’informations. Je pense que si vous demandez, vous savez, chez les spécialistes de l’AVC, le TPA, le TPA intraveineux, était à l’origine d’une fenêtre de temps de 3 heures. Et puis ils ont étendu cette durée à 4 heures et demie et parfois 6 heures chez les patients qui, selon eux, présentaient un faible risque.

Nous savons que pour le TPA intra-artériel, qui représente une fenêtre de temps plus longue que pour la voie intraveineuse, ces patients présentent un risque plus faible de conversion hémorragique, ce qui est en réalité le seuil pour cette fenêtre de temps. Et parce que vous le redonnez, de manière focalisée, par opposition à l’ensemble du cerveau, et chez ces patients, vous savez, ils semblent probablement présenter un risque moindre, car encore une fois, nous ne perfusons pas l’ensemble du cerveau avec du TPA et ne leur donnant pas ce risque complet d’hémorragie intracrânienne.

Je pense que si vous demandiez à un spécialiste de l’AVC, vous savez, combien de temps avez-vous pour réparer les lésions ischémiques d’un cerveau qui présente un véritable, vous savez, un véritable déficit ischémique. Je pense que la plupart des gens vous disaient, vous savez, si elle est infectée, cette partie du cerveau, vous ne vous rétablirez probablement pas, que nous essayons vraiment de récupérer la zone ischémique qui l’entoure, afin que les patients puissent récupérer autant que possible. que possible. Et je pense, vous savez, dans la rétine, c’est un peu une pensée similaire.

Et la plupart des gens auraient supposé que vous disposiez peut-être de 20 à 30 minutes pour essayer de récupérer la fonction rétinienne. Si c’est un véritable infarctus. Je pense qu’il y a probablement des degrés d’occlusion de l’artère centrale de la rétine, vous savez, s’il y a suffisamment de flux sanguin pour perturber la fonction neurologique de la rétine, c’est ischémique. Et si cela persiste assez longtemps, vous ne récupérerez rien.

Mais s’il ne s’agit pas d’un infarctus complet, alors vous avez le temps de vous rétablir et nous ne savons pas vraiment ce que c’est, nous le savons grâce aux anciennes études de l’Université de l’Iowa, sur des singes, où l’on clampait chirurgicalement l’artère centrale de la rétine. , vous savez, derrière l’œil. Et en utilisant les études ERG, le temps nécessaire à la récupération complète de la fonction ERG était d’environ 90 minutes. Maintenant, cela signifie-t-il qu’ils auront une vision normale ? Non, il y a probablement des infarctus rétiniens permanents là-dedans, mais pas la rétine entière.

Et vous devez tuer au moins 25 % de la rétine pour voir un changement sur un ERG sur un champ complet. Je pense que vous savez, quand vous avez un patient comme celui-ci, qui est essentiellement aveugle, vous êtes heureux de retrouver une vision lorsque ces patients ont récupéré à 20/20 et 20/25. Et je suis, vous savez, je suis ravi de voir qu’il existe ce genre de récupération qui peut se produire 3 heures et presque 6 heures après le début de la perte de vision.

Vous savez, il peut y avoir certains patients pour lesquels vous n’obtenez pas ce niveau de récupération parce que c’est peut-être une occlusion complète et vous verrez ensuite des stades précoces d’infarctus, mais je pense que vous savez, quoi que ce soit, vous savez, c’est ça Au niveau de la vision en lecture, la plupart des gens considéreraient cette vision comme assez normale. Nous n’avons pas les champs. Vous savez, nous n’avons pas de micropérimétrie ou d’ERG multifocal, donc nous ne savons pas si c’est 100 % normal, mais c’est vraiment une bonne vision fonctionnelle.

Et je suis même ravi, vous savez, ce n’est que 2 cas et vous avez dit : “Oh, Dr Carey, vous savez, certains patients récupèrent la vision de toute façon, si vous ne faites rien”, vous savez, si c’est moi, obtenez , donne-moi le TPA. Donc je pense, vous savez, que le grand défi à l’avenir est de savoir comment amener les patients à la porte à temps pour le faire ? Et, vous savez, et ensuite réduire ce temps passé entre la porte et l’aiguille ?

Andy Lee, MD :

Que faites-vous chez Hopkins en termes de solutions intraveineuses et intraophtalmiques ?

Drew Carey, MD :

Je ne pense pas que quelqu’un soit venu dans ce que vous considérez comme la fenêtre TPA pour l’occlusion de l’artère centrale de la rétine. Pour les accidents vasculaires cérébraux. Vous savez, généralement, ils font du TPA par voie intraveineuse, si vous les recevez dans cette fenêtre de 3 à 4 heures et demie, selon s’ils souffrent de diabète, y a-t-il d’autres facteurs de risque. Vous savez, pour les patients qui ont un déficit persistant important, et qui dépassent ce délai, ils sont dans cette fenêtre de 6 à 12 heures. La plupart du temps, vous le savez, l’équipe d’AVC envisagera une TPA intra-artérielle ou une thrombectomie intravasculaire pour les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral.

Andy Lee, MD :

Ont-ils dit ce qu’ils pensaient être le mécanisme de l’anesthésie topique. Est-ce de la PIO ou de la malchance ? Ou quelle en était la cause ici ?

Drew Carey, MD :

Oh, je ne pense pas que l’anesthésie topique semble contribuer à l’occlusion de l’artère centrale de la rétine. Il s’agit de distinguer les patients qui pourraient subir une anesthésie rétrobulbaire, où vous pourriez avoir une pression intra-orbitaire accrue qui comprime l’occlusion de l’artère centrale de la rétine, ou si les patients devaient recevoir de l’épinéphrine rétrobulbaire dans le cadre de l’anesthésie, ce qui peut induire des spasmes vaso.

Ou si vous avez un patient drépanocytaire, cela peut provoquer une drépanocytose. Et il se pourrait que ces mécanismes contribuent à l’occlusion de l’artère centrale de la rétine. Donc, noter qu’il s’agissait d’une anesthésie topique revenait à supprimer un autre mécanisme qui aurait pu résulter d’un certain type de mécanisme rétrobulbaire ou d’une blessure lors d’une blessure traumatique causée par une aiguille rétrobulbaire ou un médicament.

Andy Lee, MD :

Alors Drew, selon vous, quel est le message à retenir pour notre public à propos de cet article ?

Drew Carey, MD :

Je pense que les deux messages les plus importants à retenir sont probablement que si, vous savez, je pense que l’éducation peut fonctionner. Si nous disons à nos patients si vous avez une perte de vision soudaine et indolore et un œil qui pourrait être un joli accident vasculaire cérébral et que vous devez être vu immédiatement.

Les patients vous écouteront et c’est vraiment important si nous voulons espérer traiter l’occlusion de l’artère centrale de la rétine. Je pense donc qu’en tant qu’ophtalmologistes, nous pouvons faire avancer les choses, jeu de mots, en éduquant nos patients. Et le deuxième est qu’il semble qu’un traitement intra-artériel au TPA pour les occlusions de l’artère centrale de la rétine, s’il est administré correctement, puisse restaurer la vision et être sans danger. Et restez à l’écoute car nous obtiendrons des données prospectives provenant d’essais randomisés, espérons-le dans un avenir proche. Et cela pourrait arriver dans une institution près de chez vous.

Andy Lee, MD :

Eh bien Drew, comme toujours, c’est un plaisir de discuter avec vous. Cela conclut une autre édition du NeuroOp Guru. Nous vous reverrons la semaine prochaine. Merci Drew.