Une patiente de l’hôpital général de Wexford a subi une hémorragie interne mortelle après que le personnel médical a raté plusieurs occasions d’intervenir pour remédier à la détérioration de son état, selon une enquête.
Un verdict d’accident médical a été rendu concernant le décès de Marie Lynch après que le coroner du comté de Wexford, Seán Nixon, ait déclaré qu’il y avait eu des retards dans le traitement du patient.
Mme Lynch (75 ans) de St Aidan’s Villas, Enniscorthy, Co Wexford est décédée à l’hôpital général de Wexford le 24 mars 2021.
Vendredi, une enquête sur sa mort au tribunal du coroner de Wexford à Gorey a également entendu des allégations selon lesquelles la patiente aurait subi une perte de sang interne à la suite d’un médicament anti-coagulant sanguin qu’on lui avait administré plus longtemps que nécessaire.
Le Dr Nixon a entendu dire que Mme Lynch avait été une grand-mère très active qui ressemblait davantage à une sœur pour ses enfants et petits-enfants avant son admission à l’hôpital.
L’avocat de la famille de Mme Lynch, Ambrose Cuddy, a déclaré qu’elle avait été admise pour traitement à l’hôpital général de Wexford le 11 mars 2021 avec une jambe douloureuse suite à une chute et qu’on lui avait diagnostiqué une cellulite.
L’enquête a appris qu’elle avait reçu un anticoagulant pour prévenir la formation de caillots sanguins à partir du 18 mars 2021, qui avait été prescrit à des doses augmentées à partir du lendemain.
Tomodensitométrie
M. Cuddy a déclaré qu’un scanner pour vérifier la présence de caillots dans les poumons avait été ordonné le vendredi 19 mars 2021, mais qu’il n’avait été effectué que trois jours plus tard.
Il a observé qu’il semblait pénible d’être hospitalisé pendant un week-end car « rien ne se passe ».
M. Cuddy a déclaré que le scanner effectué le 22 mars 2021 a montré qu’il n’y avait pas de caillot sur le poumon de la patiente, mais que son traitement par anticoagulant n’a pas été arrêté avant 24 heures supplémentaires, même si son état se détériorait.
Le lendemain, l’avocat a déclaré que Mme Lynch vomissait du sang, du sang passait également dans ses selles et souffrait de saignements de nez.
M. Cuddy a déclaré que des saignements importants chez le patient auraient pu être traités par une transfusion sanguine.
L’enquête a révélé qu’elle est décédée aux premières heures du 24 mars 2021 des suites d’un arrêt cardiaque.
“La famille de Mme Lynch a été tourmentée et effrayée et a totalement perdu confiance dans l’hôpital général de Wexford”, a déclaré M. Cuddy.
Autopsie
Une autopsie a montré que Mme Lynch était décédée des suites d’un choc hypovolémique dû à une perte de sang à plusieurs endroits de son corps.
L’enquête a révélé que la patiente souffrait d’une hémorragie interne pouvant atteindre 1,3 litre de sang, tandis qu’une quantité supplémentaire de sang non mesurée a également été trouvée dans sa région pelvienne.
Le pathologiste Mutaz Nur a déclaré qu’il ne pouvait pas affirmer que l’utilisation de l’anticoagulant était définitivement responsable de la perte de sang, mais a reconnu qu’il s’agissait probablement d’un facteur contributif.
Contre-interrogé par M. Cuddy, le Dr Nur affirme que Mme Lynch avait subi une hémorragie interne importante.
Le pathologiste a déclaré qu’il n’était pas possible de dire quand la perte de sang avait commencé, mais il a admis qu’il y avait eu une perte de sang importante sur une courte période de temps.
Un médecin consultant de l’hôpital général de Wexford, le professeur Colm Quigley, a déclaré qu’il était courant de donner un anticoagulant à un patient présentant un risque de thrombose veineuse profonde, comme Mme Lynch.
«C’était tout à fait approprié», a fait remarquer le consultant.
Cependant, le professeur Quigley a admis qu’il était mécontent qu’un scanner qu’il avait commandé pour Mme Lynch le 19 mars 2021 n’ait pas été effectué avant trois jours supplémentaires.
Le professeur Quigley a admis qu’il aurait pu y avoir une intervention plus précoce à partir du 23 mars 2021 pour remédier à la détérioration de l’état du patient.
Il pensait qu’il y avait « une fenêtre » d’environ trois heures jusqu’à 21 heures ce jour-là pendant laquelle l’état de Mme Lynch aurait pu être stabilisé grâce à une transfusion sanguine.
Depuis le décès du patient, le professeur Quigley a déclaré que des améliorations avaient été apportées à la formation du personnel de l’hôpital général de Wexford sur la reconnaissance des patients dont l’état se détériore.
Cependant, le professeur Quigley a déclaré que l’incapacité à reconnaître une détérioration du nombre de patients et à fournir une réponse rapide dans les hôpitaux était « un problème national ».
Présentant ses condoléances aux proches de Mme Lynch, il a déclaré que le personnel de l’hôpital général de Wexford serait heureux de les rencontrer s’ils avaient encore d’autres questions sur l’affaire.
Opportunités ratées
Renvoyant un verdict d’accident médical, le Dr Nixon a déclaré qu’il y avait des preuves « de nombreuses opportunités manquées » et de l’incapacité à intensifier le traitement pour la détérioration de son état.
Le coroner a déclaré qu’il y avait également eu un retard important dans la réalisation du scanner de Mme Lynch et dans le traitement de son hémorragie interne, en particulier au cours des dernières 24 heures de sa vie.
Le Dr Nixon a déclaré qu’il y avait également un problème avec la conservation de notes médicales correctes et adéquates concernant les soins du patient.
Il a salué « de nombreuses bonnes recommandations » issues d’un examen par l’hôpital général de Wexford des soins prodigués à Mme Lynch.
S’exprimant après l’enquête, la fille de Mme Lynch, Wendy Walsh, a déclaré que sa mère n’avait jamais été hospitalisée auparavant, mis à part la naissance de ses cinq enfants.
Mme Walsh a déclaré qu’elle et ses frères et sœurs n’avaient pas pu rendre visite à leur mère à l’hôpital en raison des restrictions de Covid-19.
Elle a déclaré qu’elle avait parlé pour la dernière fois à sa mère le 23 mars 2021, lorsqu’elle s’était plainte de vomissements et de pertes de sang.
«Je ne savais pas que les soins qu’elle recevait étaient inférieurs aux normes et que sa vie était en jeu», a déclaré Mme Walsh.
Elle a ajouté : « J’avais confiance en un système qui finirait par me prendre la personne la plus précieuse. »
Mme Walsh a déclaré qu’elle se sentait « malade jusqu’au creux de l’estomac » après avoir lu des rapports de l’hôpital sur sa mère qui reconnaissaient ses erreurs mais ne présentaient aucune excuse.
Saluant le verdict d’accident médical, Mme Walsh a déclaré que sa famille avait dû faire pression pour qu’une autopsie soit réalisée pour établir la cause de son décès.
«Je regretterai toujours de ne pas avoir posé plus de questions. Je n’ai pas insisté pour pouvoir la voir, sachant que si je l’avais fait, je ne serais pas partie tant qu’on ne s’était pas occupé d’elle », a-t-elle fait remarquer.
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