2024-01-19 18:20:44
La mammographie, comme on le sait, est l’examen diagnostique sur lequel repose le programme national de dépistage du cancer du sein chez la femme asymptomatique (de 45/50 à 69/74 ans, selon les Régions), mais c’est aussi le premier examen à faire en cas de symptômes à partir de 40 ans, comme l’apparition d’une grosseur.
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Nouvelles technologies 3D
La mammographie est numérique depuis quelques temps, mais pas seulement : elle est de plus en plus en 3D (ou tomosynthèse). Il s’agit d’un test de diagnostic similaire à la mammographie 2D traditionnelle, mais capable de capturer, dans chaque projection, plusieurs images du sein sous différents angles (la mammographie 2D classique, en revanche, ne permet d’acquérir qu’une seule image pour chaque projection). . Les images obtenues grâce à cette technologie sont ensuite reconstruites « en couches » et assemblées en une seule image haute résolution de l’ensemble du sein, augmentant ainsi la sensibilité de l’examen, c’est-à-dire la possibilité de montrer la tumeur.
“La mammographie 3D, également incluse dans les lignes directrices de l’association italienne d’oncologie médicale Aiom, est de plus en plus répandue dans notre radiologie du sein et remplace progressivement la mammographie 2D comme premier test en cas de symptômes”, explique-t-il à Salute Seno. Nicoletta Gandolfoprésident élu de la Société italienne de radiologie médicale et interventionnelle (Sirm), coordinateur de l’unité de sein et directeur du service d’imagerie de l’ASL3 Villa Scassi de Gênes.
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La mammographie standard comme la mammographie 3D utilisent une faible dose de rayons X. En passant par les différents tissus, les distorsions, microcalcifications, épaississements asymétriques).
«Tous les seins n’ont pas la même structure – souligne l’expert -. Plus un sein est constitué de graisse (adipeux), plus il est facile d’observer d’éventuelles altérations ; au contraire, plus les seins sont glandulaires, plus il est difficile de les mettre en valeur, masqués justement par la densité glandulaire. Dans ce cas, la tomosynthèse, c’est-à-dire la possibilité de visualiser les seins “couche par couche”, suivie d’une échographie, nous aide à voir plus et mieux.”
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Pour cette raison, l’échographie des seins denses doit être réalisée de préférence au cours de la même visite et, dans tous les cas, par le même radiologue du sein qui a évalué la mammographie (avec ou sans tomosynthèse). De plus, l’échographie permet de mieux évaluer la cavité axillaire et de mettre en évidence les ganglions lymphatiques « suspects » qui pourraient avoir été affectés par la tumeur, et de fournir un guide sûr pour réaliser des biopsies.
L’échographie a la limite d’être opérateur-dépendante, c’est-à-dire qu’elle dépend beaucoup de l’expérience de la personne qui la réalise, mais la mammographie est également opérateur-dépendante, bien que dans une moindre mesure, et il est donc indispensable que les tests soient effectués et rapporté par un personnel expert et dédié dans les centres multidisciplinaires du sein.
« Mieux voir » : mammographie avec produit de contraste
Parmi les tests qui peuvent améliorer le diagnostic du cancer du sein, il en est un dont on parle encore peu. Il s’agit d’une mammographie avec produit de contraste (Cem) : elle est réalisée avec des mammographies numériques (mises à jour avec un logiciel ad hoc) et se déroule de manière similaire à la mammographie normale, précédée de l’administration d’un liquide de contraste à base d’iode (le même qui est utilisé pour les examens CT). Pourquoi est-ce? Dans de nombreux cas, elle peut remplacer l’IRM comme test de deuxième niveau pour résoudre les cas douteux ou pour effectuer un bilan précis de la maladie après confirmation de la tumeur par biopsie. Avec quelques avantages, tout d’abord la facilité d’exécution et l’économie de coûts et de temps précieux pour les patients.
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« L’importance de la mammographie avec produit de contraste est désormais consolidée et démontrée dans de nombreuses publications – poursuit-il Gandolfo -. Il existe des indications très précises, qui dans de nombreux cas rejoignent celles de l’imagerie par résonance magnétique : elle permet par exemple de connaître le stade de la tumeur avant une intervention chirurgicale à l’échelle loco-régionale et est particulièrement adaptée aux tumeurs lobulaires, qui peut être multicentrique et bilatérale, c’est-à-dire dans les deux seins, pour lesquels l’échographie et la mammographie sont moins sensibles”.
« Néanmoins, cela peut être utile pour détecter la réponse au traitement néoadjuvant, qui est effectué avant la chirurgie dans les tumeurs localement avancées – ajoute-t-il. Gandolfo -. Et elle pourrait également être utilisée à la place de l’IRM pour lever les doutes lors du dépistage mammographique chez les femmes sans risque connu. Dans tous ces cas, l’examen peut être réalisé par le radiologue en même temps que le doute surgit ou, en tout cas, il peut être programmé dans des délais certainement plus courts qu’une IRM, raccourcissant ainsi le temps de diagnostic et anticipant les diagnostics. Il faut préciser que les patients ne peuvent pas réserver cet examen de manière indépendante, mais le radiologue le prescrit et prend en charge le patient. »
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Au lieu de cela – il dit encore Gandolfo – au niveau scientifique, son utilisation est discutée dans le dépistage des femmes à risque moyen et élevé : par exemple chez celles qui sont porteuses de mutations génétiques (BRCA), chez celles qui ont les seins denses, chez celles qui ont déjà eu une tumeur en le passé ou des blessures à haut risque. Dans ces cas, les protocoles incluent l’utilisation de la mammographie et de l’imagerie par résonance magnétique et nous ne disposons pas encore de chiffres suffisants pour affirmer que le Cem peut remplacer ces méthodes, mais nous allons dans cette direction.
Mais l’examen n’est pas au Léa
« Les mammographies numériques peuvent être facilement mises en œuvre au Cem, surtout celles qui sont actuellement achetées grâce également aux fonds du Pnrr, et sont beaucoup plus répandues et accessibles que les équipements d’IRM, qui impliquent une procédure plus longue et plus compliquée – souligne le radiologue -. L’imagerie par résonance magnétique pourrait donc être réservée à des lésions très complexes pour observer les structures musculaires et osseuses, mais ces cas sont heureusement minoritaires. »
De plus, Cem est plus favorablement accueilli par les femmes. Mais alors pourquoi est-il si peu utilisé ? « Parce que ce service n’est pas dans la Léa (Niveaux d’assistance essentiels, ndlr) – répond-il -. N’étant pas dans la nomenclature, nous n’avons pas de code et de tarif pour reconnaître cet examen. Pour y remédier, certaines Régions prennent des mesures pour fournir des codes régionaux (Cur)”. L’Émilie-Romagne, la Toscane, la Lombardie, la Sardaigne et la Vénétie ont déjà déménagé, tandis que la Ligurie pourrait être parmi les prochaines, où la demande a également été portée à bien par des associations locales.
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“En tant qu’association, nous travaillons aux côtés des cliniciens et des sociétés scientifiques pour soutenir l’introduction de la mammographie avec produit de contraste, qui a des temps d’exécution plus courts, est moins bruyante et est considérée comme moins anxiogène par les patients – rapporte-t-il à Salute Seno. Déliane Misale, délégué national et personne de contact pour la Ligurie de Noicisiamo – Association italienne du cancer du sein métastatique -. La proposition a été anticipée en présence du conseiller santé d’ALIsa au Réseau d’oncologie en octobre dernier, et nous espérons qu’elle sera discutée sous peu, comme toutes les demandes contenues dans le document. Mais au niveau national – dit Misale – nous voudrions souligner l’importance d’offrir cette possibilité supplémentaire d’un diagnostic précis à tous les patients, et que cela ne devienne pas un nouvel exemple d’inégalité dans le droit au traitement”.
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Les autres tests approfondis
En fonction des caractéristiques de la tumeur et des résultats de la biopsie, l’équipe multidisciplinaire peut déterminer si d’autres examens radiologiques et de médecine nucléaire sont nécessaires. Habituellement, ces examens sont réalisés sur des tumeurs à risque moyen ou élevé, en particulier de type triple négatif et HER2 positif, ou lorsqu’on soupçonne que la tumeur s’est propagée à d’autres organes. Dans ces cas, on utilise tout d’abord des échographies et des tomodensitogrammes abdominaux, thoraciques et cérébraux pour vérifier ou exclure la présence de métastases. Pour des investigations plus approfondies, la scintigraphie osseuse et la TEP/TDM peuvent être ajoutées.
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