Shadi Yaghi, MD
Crédit : Université Brown
De nouvelles données de l’étude observationnelle rétrospective STOP-CAD ont révélé le bénéfice du traitement anticoagulant par rapport aux antiplaquettaires pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique, en particulier avec dissection occlusive, chez les patients présentant une dissection de l’artère cervicale (CAD). Les auteurs préviennent cependant que si l’anticoagulation est choisie comme traitement, les patients doivent passer au traitement antiplaquettaire avant 180 jours afin de réduire le risque d’hémorragie majeure.1
Parmi les 3 636 patients atteints de coronaropathie participant à l’étude, 402 (11,1 %) ont reçu exclusivement un anticoagulant et 2 453 (67,5 %) ont reçu exclusivement des antiplaquettaires. Au jour 180 du traitement anticoagulant ou antiplaquettaire, les enquêteurs ont signalé 162 nouveaux accidents vasculaires cérébraux ischémiques (4,4 %) et 28 hémorragies majeures (0,8 %). Au total, 87,0 % des accidents vasculaires cérébraux ischémiques survenus sont survenus dans les 30 jours suivant le traitement. Dans la régression de Cox ajustée avec la régression de Cox ajustée avec analyse de probabilité inverse de pondération du traitement (IPTW), les enquêteurs ont observé que l’anticoagulation était associée à un risque non significativement plus faible d’accident vasculaire cérébral ischémique ultérieur au jour 30 (HR ajusté, 0,71 ; IC à 95 %, 0,45-1,12 ; P. = 0,145) et au jour 180 (HR ajusté, 0,80 ; IC à 95 %, 0,28-2,24 ; P. = 0,670) par rapport au traitement antiplaquettaire.
Principaux points à retenir en clinique
- L’anticoagulation s’avère prometteuse pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique, notamment en cas de dissection occlusive, selon l’étude STOP-CAD.
- La prudence est de mise lors de l’utilisation d’anticoagulations, avec la recommandation de passer à un traitement antiplaquettaire avant 180 jours pour atténuer le risque d’hémorragie majeure.
- L’étude suggère la nécessité d’approches thérapeutiques individualisées basées sur le risque d’accident vasculaire cérébral et de saignement du patient, reconnaissant les limites des études observationnelles rétrospectives.
« Sur la base de ces résultats, nous suggérons généralement que si un traitement est raisonnable et si un prestataire choisit l’anticoagulation, il devrait alors envisager d’arrêter l’anticoagulation au 30e jour, car c’est à ce moment-là que la majorité des accidents vasculaires cérébraux ischémiques se sont produits dans notre étude et dans d’autres études. également », a déclaré l’auteur principal Shadi Yaghi, MD, professeur agrégé de neurologie et chef de division de neurologie vasculaire à la Warren Alpert Medical School de l’Université Brown. NeurologieLive®. « Nous avons également constaté que les patients ayant subi une dissection et une occlusion bénéficiaient d’un bénéfice significatif de l’anticoagulation. Chez ces patients, s’il est sûr de les traiter par anticoagulation, alors cela serait préférable au traitement antiplaquettaire, du moins sur la base des résultats de notre étude.
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Présentée à l’International Stroke Conference (ISC) 2024, qui s’est tenue du 7 au 9 février à Phoenix, en Arizona, les chercheurs ont mené une étude internationale multicentrique sur des patients atteints de coronaropathie sans traumatisme majeur provenant de 16 pays (sites, n = 63). L’exposition utilisée dans l’étude était de type traitement antithrombotique, anticoagulant par rapport aux antiplaquettaires. Les résultats analysés étaient les accidents vasculaires cérébraux ischémiques ultérieurs et les hémorragies majeures, intracrâniennes ou extracrâniennes. Les auteurs ont utilisé l’IPTW ajusté pour déterminer les associations entre l’anticoagulation et les résultats à 30 et 180 jours. Dans l’analyse principale, les auteurs ont utilisé une approche croisée « tel que traité » et n’ont utilisé que les résultats obtenus avec les traitements inclus.
« Je pense qu’examiner le patient en général pour détecter le risque d’accident vasculaire cérébral et de saignement serait très utile pour choisir le traitement approprié pour chaque patient. Il ne s’agit peut-être pas d’une approche unique, mais plutôt d’un traitement individualisé basé sur le risque d’accident vasculaire cérébral et le risque de saignement », a ajouté Yaghi.
Le traitement anticoagulant n’était pas associé à un risque plus élevé d’hémorragie majeure au jour 30 (HR ajusté, 1,39 ; IC à 95 % 0,35-5,45, p = 0,637), mais l’était au jour 180 (HR ajusté, 5,56 ; IC à 95 % 1,53-20,13 ; P. = 0,009). Dans les analyses d’interactions, les patients ayant subi une dissection occlusive présentaient un risque d’accident vasculaire cérébral ischémique significativement plus faible avec l’anticoagulation (HR ajusté, 0,40 ; IC à 95 %, 0,18-0,88 ; P.interaction = 0,009).
“Notre étude a plusieurs limites. Ce sont des études observationnelles rétrospectives qui prêtent toujours à confusion en raison d’un biais d’indication. Cependant, nous avons utilisé une méthodologie robuste pour tenter d’atténuer le risque de biais. Nous avons effectué une pondération de probabilité inverse et une correspondance avec les scores de propension. Cela minimiserait les biais, mais il pourrait encore y avoir une certaine confusion résiduelle dans beaucoup de nos sites où se trouvent de grands centres d’AVC complets qui pourraient ne pas s’appliquer aux petits hôpitaux », a ajouté Yaghi. « De plus, il y avait beaucoup d’hétérogénéité et d’anticoagulants qui étaient utilisés, ainsi que d’antiplaquettaires. Cela aurait pu potentiellement affecter nos conclusions. Je pense que cette étude nous rapproche d’une réponse sur quel traitement est le meilleur pour quel patient.
Dans l’ensemble, les résultats de la présente étude concordent avec les données observées dans l’étude TREAT-CAD, qui ont montré numériquement moins d’événements ischémiques avec l’anticoagulation par antagoniste de la vitamine K par rapport à l’aspirine chez les patients ayant subi un AVC.2 De plus, les auteurs ont noté qu’une méta-analyse de les essais TREAT-CAD et CADISS ont révélé moins d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques, mais des événements hémorragiques majeurs plus fréquents avec l’anticoagulation.3 Yaghi et al ont noté que les résultats de la présente étude fournissent la preuve d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques ultérieurs non significativement plus faibles, mais d’un risque d’hémorragie majeure plus élevé chez les patients traités par anticoagulation. .
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LES RÉFÉRENCES
1. Shadi Yaghi, Liqi Shu, Daniel M Mandel et al. Traitement antithrombotique pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux lors de la dissection de l’artère cervicale : l’étude STOP-CAD. Présenté à : la Conférence internationale sur les accidents vasculaires cérébraux ; 7-9 février 2024 ; Résumé LB30.
2. Engelter ST, Traenka C, Gensicke H et al. Aspirine versus anticoagulation dans la dissection de l’artère cervicale (TREAT-CAD) : un essai ouvert, randomisé, de non-infériorité. Lancette Neurol. 2021;20(5):341-350. est ce que je:10.1016/S1474-4422(21)00044-2
3. ERRATUM aux lignes directrices de l’ESO pour la prise en charge de la dissection des artères extracrâniennes et intracrâniennes. Eur AVC J. 2023;8(1):399. est ce que je:10.1177/23969873221133905
2024-02-14 01:15:33
1707865573
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