Avec la BPCO, selon les données actuelles, c’est toujours pas possible d’en avoir un de faire un choix clair entre le traitement par l’association LABA + LAMA ou l’association ICS + LABA.
GOLD 2024 ne donne plus lieu à la combinaison ICS + LABA. Cependant, un Revue Cochrane et une étude de cohorte menée dans le JAMA n’a pas donné de résultats sans ambiguïté. ne peut pas conclure que la combinaison LABA + LAMA est plus efficace en termes de soulagement des symptômes ou de réduction du nombre d’exacerbations que l’association CSI + BALA.
La combinaison ICS + BALA puis provoque à nouveau pneumonie plus fréquentesans augmenter la mortalité.
Introduction
Le traitement médicamenteux de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) comprend :
Selon les lignes directrices 1 à 4, la première étape du traitement consiste en un bronchodilatateur.
Quelle est l’approche recommandée si un bronchodilatateur ne suffit pas à soulager les symptômes et/ou si des exacerbations surviennent ? Ajout d’un autre bronchodilatateur (combinaison LABA + LAMA) ou d’un ICS (combinaison ICS + BALA) ?
Dans cet article, nous discutons des résultats de deux publications de 2023 dans lesquelles les deux combinaisons sont comparées : une revue Cochrane5 (mise à jour d’une revue Cochrane discutée dans le Folia 2018 sur le traitement de la BPCO stable) et une étude de cohorte parue dans JAMA6.
Revue Cochrane
Protocole
Dans la mise à jour 2023, 8 études ont été ajoutées (19 études au total, 2 études non sponsorisées). La plupart des études étaient des ECR en double aveugle, à l’exception de deux études ouvertes. Au total, 22 354 patients présentant une BPCO stable ont été inclus. Les participants étaient majoritairement des hommes (70 %), avec un âge moyen de 64 ans et avec un ESW (valeur d’une seconde) de 51 % de la valeur prédite. Dans 13 études, des patients atteints de BPCO modérée à sévère sans exacerbations récentes ont été inclus. Dans 4 études, seuls les patients ayant récemment subi une exacerbation ont été inclus, ce qui représente 65 % du nombre total de participants.
Le traitement par l’association BALA + LAMA ou par l’association ICS + LABA a été évalué sur une durée de 6 à 52 semaines.
Résultats
Contrairement à l’étude Cochrane de 2017, la mise à jour de 2023 ne montre aucun avantage de l’association LABA + LAMA par rapport à l’association ICS + BALA en termes d’exacerbations ou de qualité de vie.
Au bilan 2023, les résultats sont les suivants :
Pour les critères de jugement principaux « exacerbations », « qualité de vie » et « effets secondaires graves », il n’y avait pas de différence entre les deux combinaisons. L’« ESW » s’est davantage amélioré avec LABA + LAMA qu’avec ICS + LABA.
- ≥ 1 exacerbation : OR 0,91 (IC à 95 % de 0,78 à 1,06), certitude modérée (hétérogénéité).
- Qualité de vie (score SGRQ) : MD -0,57 (IC 95 % de -1,36 à 0,21), degré de certitude modéré (hétérogénéité).
- Événements indésirables graves : OR 1,02 (IC à 95 % de 0,91 à 1,15), niveau de confiance élevé.
- ESW : MD 0,07 (IC à 95 % de 0,05 à 0,08), degré de certitude modéré (hétérogénéité).
Les autres résultats étaient des critères secondaires. Aucune différence n’a été observée dans la survenue d’une amélioration cliniquement significative de la qualité de vie (définie comme une différence ≥ 4 points dans le score SGRQ).
La pneumonie est survenue plus fréquemment chez les patients recevant CSI + BALA (5 % contre 3 % sous BALA+LAMA, NNH=50). La mortalité globale était légèrement plus élevée avec BALA + LAMA (1,4 % versus 1 % sous ICS + BALA, NNH=250).
- Pneumonie : 5 % avec ICS + BALA contre 3 % avec BALA + LAMA. OR 0,61 (IC à 95 % de 0,52 à 0,72), confiance élevée.
- Mortalité globale : 1% avec ICS + BALA contre 1,4% avec BALA + LAMA. OR 1,35 (IC à 95 % de 1,05 à 1,75), certitude modérée (faible nombre d’événements).
- Amélioration cliniquement significative de la qualité de vie (différence ≥ 4 points sur le score SGRQ) :
OR 1,06 (IC à 95 % de 0,90 à 1,25), confiance modérée.
Limites
Selon les auteurs de la revue Cochrane, la fiabilité de ces résultats est modérée à élevée. Le risque de biais est généralement faible, à l’exception des conflits d’intérêts (17 des 19 études ont été sponsorisées).
Les analyses de sous-groupes prédéfinis n’ont pas pu être effectuées en fonction de la gravité de la BPCO car les données disponibles sur les participants aux différentes études étaient insuffisantes.
Aucune étude n’a évalué le risque d’hospitalisation pour exacerbation.
Les études variaient en ce qui concerne l’exclusion des patients asthmatiques ou atteints d’éosinophilie. Étant donné que ces groupes de patients bénéficient plus souvent d’un traitement par CSI, les résultats peuvent être biaisés en faveur des CSI.
Concernant la mortalité plus élevée parmi LABA + LAMA, les auteurs soulignent que le nombre d’événements était faible. Il s’agit d’un critère d’évaluation secondaire qui nécessite des investigations plus approfondies. À notre connaissance, c’est la seule étude montrant une mortalité plus élevée sous BALA + LAMA que sous ICS + BALA.5
Étude de cohorte (JAMA)
Protocole
L’étude dans le JAMA a été publié est un score de propension correspondant étude de cohorte, basée sur les données d’une compagnie d’assurance américaine. 137 833 patients avec un diagnostic de BPCO ont été inclus (âge moyen 70 ans, minimum 40 ans à l’inclusion, 50,4 % de femmes). Les patients avec un diagnostic d’asthme ou les patients recevant une trithérapie CSI + BALA + LAMA ont été exclus. Ils étaient inscrits dans la base de données depuis au moins un an et ont été inclus dans l’étude dès qu’on leur a prescrit pour la première fois un BALA + LAMA ou un ICS + BALA. 30 216 paires de patients ont été utilisées pour l’analyse.
Des ajustements ont été apportés à de nombreuses variables confusionnelles.
Résultats
Il y avait deux critères d’évaluation principaux.
Le premier critère d’évaluation principal était la survenue d’une première exacerbation modérée à sévère. Une exacerbation modérée a été définie dans l’étude comme une exacerbation nécessitant la prise de corticostéroïdes oraux pendant 5 à 14 jours. Une exacerbation sévère était définie comme une exacerbation nécessitant une hospitalisation.
Le deuxième critère de jugement principal était la survenue d’une pneumonie nécessitant une hospitalisation.
Pour les deux critères, les résultats sont en faveur de l’association BALA + LAMA : -8 % pour les exacerbations modérées à sévères et -20 % pour les hospitalisations pour pneumonie par rapport à CSI + BALA.
- Exacerbation modérée à sévère : – 8 %, HR 0,92 (IC à 95 % de 0,89 à 0,96). Réduction absolue de 43 événements pour 1 000 années-personnes.
- Admission à l’hôpital pour pneumonie : -20 %, HR 0,80 (IC à 95 % de 0,75 à 0,86). Réduction absolue de 21,9 événements pour 1 000 années-personnes.
Les résultats sur le critère d’évaluation de l’exacerbation n’étaient plus statistiquement significatifs lors de l’analyse de sous-groupes prédéfinis, tels que le stade GOLD, les antécédents d’exacerbation ou l’éosinophilie.
Limites
Outre le fait qu’il s’agit d’une étude observationnelle, l’étude présente d’autres limites, selon les auteurs.
La durée du suivi était courte : jusqu’à un an jusqu’à l’apparition du point final.
Les analyses se sont basées sur la délivrance des spécialités sur prescription médicale. Cela ne signifie pas nécessairement que le médicament a été administré et que l’administration a été effectuée correctement.
Les patients ayant reçu l’association CSI + BALA souffraient généralement d’une BPCO plus sévère et avaient un accès aux soins plus limité que les patients ayant reçu l’association BALA + LAMA. Cela peut être la cause du nombre plus élevé d’événements indésirables dans le groupe CSI + BALA. Les auteurs n’excluent pas la possibilité de confusion résiduelle.6
Commentaire du BCFI
Il reste difficile pour les patients BPCO de choisir entre le traitement par l’association BALA + LAMA versus l’association ICS + BALA.
GOLD 2024 ne donne plus lieu à la combinaison ICS + LABA. Cependant, les études les plus récentes évoquées dans cet article ne démontrent pas clairement que l’association BALA + LAMA est plus efficace que l’association CSI + BALA en termes de soulagement des symptômes ou de réduction du nombre d’exacerbations.
Les études confirment bien le risque plus élevé de pneumonie avec l’association CSI + BALA, sans augmentation du nombre de décès.
La revue Cochrane montre pour la première fois une mortalité globale plus élevée avec LABA + LAMA. Les causes du décès ne sont pas précisées. Compte tenu du faible nombre d’événements, ces résultats doivent être interprétés avec prudence. Puisque nous parlons de mortalité mondiale, des recherches supplémentaires à ce sujet seraient utiles.
Liste des combinaisons fixes LABA+LAMA / ICS+LABA avec BPCO comme indication dans le SKP
LABA + LAMA
Voir aussi Annuaire
Aclidinium + formotérol : Duaklir®
Glycopyrronium + indacatérol : Ultibro®
Tiotropium + olodatérol : Spiolto®, Yanimo®
Uméclidinium + vilantérol : Anoro®
ICS + BALA
Voir aussi Annuaire
Formotérol + budésonide : Symbicort®, Airbufo®, Bufomix®
Formotérol + béclométason : Inuvair®
Salmétérol + fluticason : Seretide Diskus®, Airflusal®, Flutisamix®
Vilantérol + fluticason : Relvar®
Sources
1 https://goldcopd.org/2024-gold-report/
2 https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/7/treatment-algorithm
3 https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling-copd
4 https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/chapter/Recommendations#managing-stable-copd
5 Fukuda N, Horita N, Kaneko A, Goto A, Kaneko T, Ota E, Kew KM. Antagoniste muscarinique à action prolongée (LAMA) plus bêta‐agoniste à longue durée d’action (BALA) versus BALA plus corticostéroïde inhalé (CSI) pour la maladie pulmonaire obstructive chronique stable. Base de données Cochrane des revues systématiques 2023, numéro 6. Art. N° : CD012066. DOI : 10.1002/14651858.CD012066.pub3. Consulté le 19 janvier 2024.
6 Feldman WB, Avorn J, Kesselheim AS, Gagné JJ. Exacerbations de maladie pulmonaire obstructive chronique et hospitalisations pour pneumonie parmi les nouveaux utilisateurs d’inhalateurs d’entretien combinés. JAMA Stagiaire Méd. 2023;183(7):685-695. est ce que je:10.1001/jamainternmed.2023.1245
2024-03-14 23:37:48
1710455474
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