Sédatif ou anti-inflammatoire ? Quand la faute est dans la boîte à médicaments

Otero et son équipe travaillent depuis près d’un quart de siècle pour réduire les erreurs médicamenteuses afin que des cas comme celui devenu viral sur les réseaux sociaux fin mai ne se produisent pas. Sur la plateforme Les deux médicaments appartenaient au laboratoire Cinfa et au paquets étaient presque identique. Quelques jours plus tard, l’entreprise pharmaceutique a changé l’emballage, une rapidité qu’elle n’avait pas eue lorsque l’ISMP l’avait alerté des mois auparavant. “Nous avons communiqué à l’agence le problème du nouveau design des emballages de Cinfa en mars et ils n’ont agi que dans ce cas précis après qu’il soit devenu viral”, explique le directeur de l’institut.

De tels incidents ne se produisent pas seulement au domicile des patients, mais il existe également confusion dans les hôpitaux eux-mêmes. Ce n’est donc pas quelque chose d’isolé. De plus, les conséquences de ce type de panne peuvent être très graves. Un patient hospitalisé sur cinq subit des dommages dus aux médicaments et, selon un rapport de l’ISMP-Espagne et du ministère de la Santé, ce type d’erreur constitue l’un des dix types d’erreurs aux conséquences les plus graves signalées en 2020.

En 2017 déjà, l’OMS avait lancé un défi mondial avec pour devise Des médicaments sans danger’ et l’un des problèmes qui ressortaient était le nom et l’emballage similaires des médicaments, ce qu’on appelle LASA médicinal (de l’anglais, se ressemblent, se ressemblent). Cependant, malgré ce signal d’alarme, il existe encore de nombreux conteneurs qui se ressemblent. «Dernièrement, il y a plus expansion des génériques et cela a été une difficulté pour les personnes âgées car, bien souvent, les emballages des différents médicaments se ressemblent et ils ne vous donnent pas toujours la même marque générique. C’est un problème car même s’il s’agit du même composé, le comprimé et l’emballage sont différents, ce qui crée une grande confusion”, explique Maria Teresa Vidan Astiz, chef de section du service de gériatrie de l’hôpital Gregorio Marañón et secrétaire générale du Société espagnole de gériatrie et de gérontologie.

Otero et Vidan considèrent que La législation devrait exiger un degré de sécurité plus élevé. Pour commencer, le gériatre demande de privilégier quatre types de médicaments : les anticoagulants, les antiplaquettaires, les diurétiques et les anti-inflammatoires. Et pour les personnes âgées, sachez que cette liste devrait inclure des sédatifs (comme le lorazépam). Selon Vidan, “plus de la moitié des effets indésirables dus aux médicaments qui aboutissent à une hospitalisation sont causés par ces médicaments” et c’est pourquoi il insiste pour que les sociétés pharmaceutiques agissent sur ce type de médicaments et établissent un format spécial afin que leurs l’emballage ne ressemble pas aux autres.

De même, Otero propose qu’en plus de « l’augmentation des exigences réglementaires en Europe », il serait bénéfique pour des experts, des professionnels et des patients évalueront l’emballage et l’étiquetage avant la commercialisation des produits. “Ces mesures sont déjà mises en œuvre aux États-Unis et si elles avaient été mises en œuvre ici, une confusion telle que celle du lorazépam et de la loratadine n’aurait pas eu lieu”, souligne-t-il.

Dans son rapport, l’OMS a souligné que quatre aspects principaux devaient être améliorés pour une utilisation sûre des médicaments. Dans un premier temps, l’organisation appelle la population à être consciente des médicaments qu’elle prend. Il a également conseillé aux professionnels de la santé d’examiner les médicaments prescrits et de s’assurer que le patient dispose de toutes les informations nécessaires à son bon usage. Troisièmement, il a demandé une révision du système pour établir des pratiques de contrôle. Et enfin, il a souligné le rôle clé des sociétés pharmaceutiques pour éviter les confusions.

Même s’il reste encore beaucoup à faire, des progrès ont été réalisés sur tous ces points. Luis Panadero, trésorier du Collège Officiel des Pharmaciens de Madrid (COFM), assure que depuis le ordonnance électronique Les confusions médicamenteuses ont été minimisées, mais il admet que “lorsqu’il y a un changement de traitement ou de médicament d’un nom de marque à un générique, le patient doit être informé un peu plus attentivement pour éviter les erreurs” car “il est habitué à une tablette ou un format de tablette.” de la boîte d’une certaine couleur ou forme et le changement signifie la confusion».

De plus, Panadero se souvient du rôle du réseau des pharmacies sentinelles composé d’environ 80 établissements dans la Communauté de Madrid. Grâce à cette plateforme, si le patient détecte une confusion de ce type et la signale, « les pharmacies sentinelles préviennent la sous-direction générale des pharmacies et, en fonction de la gravité du problème, elle est transférée à la partie compétente pour pouvoir faire les changements qui soient opportuns”, explique-t-il.

L’année dernière également, certaines communautés, dont Madrid, ont lancé un outil de programme de délivrance électronique d’ordonnances qui permet blocus de précaution. Il s’agit d’un système qui permet au pharmacien de mettre en veille la délivrance lorsqu’il détecte des irrégularités ou des doublons dans l’ordonnance afin que le médecin puisse prendre la décision de délivrer ou non ce médicament.

Les pharmacies sont le dernier maillon qui relie la chaîne de santé aux patients, leur assistance est donc cruciale pour les personnes âgées et polymédicamentées. “Beaucoup écrivent avec un marqueur à quoi sert un médicament car il est vrai que les gens connaissent les médicaments par leur couleur”, disent-ils de la pharmacie Goya 131, d’où ils confirment que la plus grande confusion existe avec les médicaments génériques. La même opinion est partagée à la Pharmacie Pérez Oria Jiménez Pérez, où l’on défend que toutes les boîtes de médicaments génériques contenant le même principe actif devraient avoir un design similaire, qui diffère principalement par la couleur.