Parc Chandler, Maryland
Oncologue médical
Institut Norton contre le cancer
Doyen conseiller/Professeur clinicien
Faculté de médecine de l’Université de Louisville
Louisville, Kentucky
QUESTIONS DE DISCUSSION
- Quelle proportion de vos patients atteints d’un carcinome rénal métastatique (CCRm) présentent un CCR à risque favorable avec une maladie indolente de faible volume nécessitant uniquement une observation après une néphrectomie gauche et une surrénalectomie ?
Chandler Park, Maryland : Environ quelle proportion de vos patients atteints d’un CCR métastatique présentent une maladie à risque favorable comme celle-ci ?
Dr Edmond Bendaly:Pas beaucoup dans ma pratique, peut-être 10 % avec une maladie indolente au moment du diagnostic depuis des années.
Parc: Oui, c’est comme ça que ça se passe dans ma pratique, peut-être 5 à 10 %. En général, si une personne se retrouve avec une tache dans son poumon 1,5 an plus tard, il est probable qu’elle ait eu une maladie métastatique lors de l’opération. Elle était tout simplement trop petite pour être visible à la radiologie et ce n’est donc pas la présentation typique, mais cela arrive. Quelqu’un d’autre a-t-il des patients à risque favorable dans votre pratique [for] plus d’un an depuis que tu as décidé [to observe]?
Melhem Jabbour, MD : J’en ai une ; elle a une métastase pulmonaire, et elle n’a toujours pas reçu de traitement depuis 16 mois. J’ai surveillé sa lésion pulmonaire parce que j’ai fait une biopsie et je l’ai confirmé, et elle a du vitiligo. Alors j’ai dit : « Nous allons vous surveiller. » Lors de son dernier scanner, la lésion était plus petite. Comme j’ai confirmé par biopsie, j’ai dit que je la surveillerais par scanner, et elle fait [well]Comme l’a dit le Dr Bendaly, ils ne viennent généralement pas [without] soit une maladie volumineuse, soit des métastases cérébrales, mais pour celle-ci je suis content [to not give] traitement et je la surveillerai.
Murtuza Rampurwala, MD : J’ai eu un patient qui a été diagnostiqué en 2000 avec une néphrectomie radicale un an plus tard, avec des métastases pulmonaires… et une métastase abdominale [which were] Ils ont subi une résection, puis ont été soumis à un essai en 2002. Ils ont eu des effets indésirables un mois plus tard et ont quitté les soins. Ils se sont présentés aux urgences en 2017 avec un RCC métastatique étendu, exactement la même pathologie que 16 ans plus tôt. Ils ont reçu un an de nivolumab [Opdivo] à cette époque, j’avais une transaminite avec des tests de la fonction hépatique dans la gamme des 1000, j’ai arrêté la diminution progressive de la prednisone, j’ai maintenant arrêté le traitement depuis 6 ans et je vais bien.
Dr Anand Patel:J’ai eu quelques patients avec des cas de néphrectomie avec de petites nodularités. Les urologues n’aiment pas y retourner. Mais dans les quelques cas que j’ai eus lors de scanners répétés, c’était seulement là. L’un d’eux a subi une surrénalectomie avec de légers problèmes postopératoires. Un autre a eu des complications majeures et a dû subir une splénectomie et une intervention chirurgicale majeure.
Parc: Ceux [stage T3 RCC cases] Les invasions du bassinet rénal sont très risquées. Vous avez ces masses de 3 cm dans le rein, et elles pénètrent dans le bassinet rénal. Vous ne pensez pas que cela va récidiver, mais c’est une maladie à haut risque… Mais ce sont les choses que j’ai vues apparaître plus tard.
Qu’en est-il de la SBRT ? [stereotactic body radiotherapy] s’ils ont une lésion pulmonaire ? Est-ce que quelqu’un utilise la radiothérapie à base de sérotonine pour ces patients à risque favorable avec 1 ou 2 lésions, ou même la chirurgie ?
Jabbour : Je le fais. Pourquoi pas ?
Parc: Oui, moi aussi.
Mohamad K. Khasawneh, MD : Je le ferais s’il y avait une seule métastase. J’ai eu un patient avec une lésion d’une seule côte confirmée comme étant un RCC ; nous l’avons retirée. S’il y a une métastase solitaire, il existe des données pour le confirmer, bien que 50 % de ces patients aient tendance à être en rémission à long terme si vous faites une métastasectomie. Le pembrolizumab adjuvant [Keytruda] L’essai a inclus certains de ces patients atteints d’une maladie M1 réséquée et les a considérés comme des patients à haut risque.1 Vous pouvez également envisager, après la résection de métastases solitaires, d’administrer à ces patients une immunothérapie adjuvante.
Parc: Dans cette optique, si vous avez un stade III à haut risque, vous décidez de commencer un traitement adjuvant par pembrolizumab sur la base de KEYNOTE-564 [NCT03142334]et ensuite ils se retrouvent avec 2 lésions au poumon, changeriez-vous de traitement ? Feriez-vous une radiothérapie à base de SBRT ? Ajouteriez-vous du cabozantinib [Cabometyx]?
Isoken Koko, MD:Je changerais de thérapie.
Christos Kyriakopoulos, MD : Je pense que cela dépend. Évidemment, j’arrêterais probablement le pembrolizumab parce que le patient a maintenant une maladie métastatique, donc il n’y a aucune raison de continuer le traitement adjuvant, et ensuite cela dépend de la taille de la nouvelle tumeur. Si elle est trop petite et qu’elle ne grandit pas, et qu’elle est plutôt indolente, je pourrais continuer l’observation. Si elle grandit, alors je pourrais essayer la radiothérapie systémique ou quelque chose du genre.
Parc:C’est la raison pour laquelle j’ai choisi 2 [lesions]. Si c’est 3, je changerais à 100 %. Deux, peut-être, si c’est lent, peut-être au bout de 6 mois, vous faites SBRT 1 fois. Si cela se reproduit, vous passez à autre chose. Parce qu’alors, s’ils connaissent une progression sous pembrolizumab, vous n’êtes pas justifié de faire un inhibiteur de CTLA-4 à ce niveau. Vous devez envisager le cabozantinib, et vous ne pouvez pas continuer avec l’immunothérapie. Vous êtes bloqué avec le cabozantinib et peut-être le lenvatinib [Lenvima] plus de l’évérolimus. C’est une situation délicate à laquelle nous sommes tous confrontés dans notre pratique, car ce n’est pas un manuel.
Référence:
1. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al; Investigateurs de KEYNOTE-564. Pembrolizumab adjuvant après néphrectomie dans le carcinome à cellules rénales. N Engl J Med. 2021;385(8):683-694. doi:10.1056/NEJMoa2106391
2024-09-20 00:33:26
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