La mort d’un petit garçon qui a subi des lésions cérébrales lors de l’accouchement aurait pu être évitée grâce au « nombre d’opportunités manquées » pendant le traitement

La mort d’un petit garçon qui a subi de graves lésions cérébrales lors de sa naissance dans un hôpital d’Irlande du Nord était évitable, a découvert un coroner.

La coroner Maria Dougan a déclaré qu’il y avait eu un « certain nombre d’occasions manquées » dans les soins et le traitement du bébé Troy Brady en 2016.

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Les parents John et Jane ont déclaré que les médecins recommandaient un accouchement naturelCrédit: Pacemaker PressLes conclusions de l'enquête sont présentées au tribunal

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Les conclusions de l’enquête sont présentées au tribunalCrédit : Pacemaker Press

Elle a recommandé que tous les hôpitaux élaborent désormais un protocole concernant l’obtention du consentement éclairé des parents lors d’accouchements à haut risque.

Troy est né à la maternité de l’hôpital régional de Craigavon ​​le 19 août 2016.

Il est décédé six jours plus tard dans l’unité de soins intensifs pédiatriques de l’hôpital.

Son enquête a révélé qu’il était né avec de graves blessures à la tête, avec un manque de sang et d’oxygène au cerveau.

La mère du nourrisson, Jane Brady, de Coalisland, a commencé à accoucher à 33 semaines alors que Troy était couché par le siège.

Malgré la position du siège, Mme Brady et son mari John ont déclaré que les médecins de la maternité recommandaient un accouchement naturel.

L’enquête a révélé que le consultant Dr Rohit Sharma avait commencé l’accouchement avec Mme Troy à quatre pattes, mais l’avait ensuite déplacée sur le dos.

En présentant ses conclusions, Mme Dougan a déclaré : « Je conclus que, selon la prépondérance des probabilités, si des conseils documentés appropriés avaient été donnés et un consentement éclairé obtenu de Mme Brady et de la défunte accouchée par césarienne, l’accouchement vaginal par le siège avait-il été effectué dans le Position la plus familière de l’équipe de livraison, la lithotomie, dès le départ pour éviter le retard dans le changement de position à quatre pattes, le décès du défunt le 25 août 2016 à l’hôpital régional de Craigavon ​​était évitable.

« D’après les éléments de preuve dont je dispose, il y a eu un certain nombre d’occasions manquées dans les soins et le traitement du défunt. »

Le coroner a déclaré que l’accouchement présentait un risque élevé et que la mère aurait dû en être informée.

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Elle a déclaré que les médecins avaient « mis l’accent » sur un accouchement naturel.

Elle a déclaré : « Par conséquent, je conclus que M. et Mme Brady n’ont pas donné leur consentement pleinement éclairé pour un accouchement vaginal par le siège avant terme.

«Je conclus que si Mme Brady avait obtenu son consentement, elle aurait, selon son propre témoignage, opté pour une césarienne.»

Le coroner a ajouté : « Je trouve que toutes les fiducies devraient envisager de publier un protocole ou des directives en plus de l’aide-mémoire qui fournirait des informations détaillées sur le consentement pour des situations à haut risque comme celle-ci avant d’atteindre la salle de travail, ce qui garantirait que les cliniciens et les patients étaient clairs sur le fait que toutes les informations avaient été données et comprises.

INCERTITUDE ET CONFUSION

Mme Dougan a déclaré qu’un accouchement vaginal par le siège à quatre pattes n’était «pas une pratique courante dans les grossesses prématurées à haut risque comme celle de Mme Brady».

Elle a ajouté : « Je trouve que le Dr Sharma manquait à l’époque de l’expérience et de la confiance requises pour effectuer un accouchement vaginal prématuré par le siège à quatre pattes, avec une équipe inexpérimentée dans cette position pour les accouchements par le siège et dans un hôpital où elle avait jamais été réalisé auparavant.

“Je trouve que le Dr Sharma, qui a été nommé consultant six semaines auparavant, essayait une technique non conventionnelle pour l’hôpital de la région de Craigavon ​​lors d’un accouchement par le siège potentiellement difficile et aurait dû appeler un consultant plus expérimenté.”

Le coroner a déclaré que la nécessité de déplacer Mme Brady pendant l’accouchement avait « créé de l’incertitude et de la confusion dans la salle d’accouchement ».

CONDOLÉANCES

Elle a déclaré : « Je trouve que le Dr Sharma aurait dû procéder dès le départ à l’accouchement du défunt en position de lithotomie, car il n’était, de son propre aveu, pas formé pour effectuer des manœuvres à quatre pattes. »

La coroner a déclaré qu’il s’agissait d’une enquête complexe et difficile et a fait part de ses condoléances aux parents.

Un représentant du Southern Trust a présenté ses condoléances à la famille devant le tribunal à la fin de l’audience.

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