Nouveaux médicaments ou chirurgie contre l’obésité ? Ce que dit la science

Le scalpel ou les nouveaux médicaments antidiabétiques minceur sont meilleurs contre l’obésité du ‘
famille Ozempic‘? Une étude présentée au congrès 2024 de l’American College of Surgeons (Acs), qui s’ouvre aujourd’hui à San Francisco, a tenté de répondre à cette question en analysant – dans le scénario américain – le rapport coût-efficacité dans le temps d’un traitement pharmacologique par rapport aux antibiotiques. -chirurgie de l’obésité. La conclusion, en résumé, est que les médicaments dits Glp-1 Ra (agonistes du récepteur de l’hormone intestinale Glp-1) “ne sont pratiques à long terme que s’ils sont associés à une chirurgie bariatrique”. Plus précisément, si l’on examine les 2 approches individuellement, la plus rentable est la chirurgie. Mais une combinaison des 2 interventions, chirurgicale et pharmacologique, est plus pratique que le scalpel seul.

Initialement utilisées pour traiter le diabète de type 2 – rappellent les chercheurs – les injections de liraglutide (marque Saxenda*) et plus récemment de sémaglutide (Wegovy*, version anti-obésité d’Ozempic*) ont été approuvées par la FDA américaine, médicament sur ordonnance pour la perte de poids des personnes obèses. ou des patients en surpoids présentant au moins une pathologie associée à des kilos en trop. Ces médicaments vous aident à perdre du poids en imitant l’action des hormones qui réduisent l’appétit et augmentent la sensation de satiété. Ils doivent être utilisés indéfiniment si vous souhaitez maintenir votre perte de poids. «Les Glp-1 Ras sont des médicaments à vie», déclare Joseph Sanchez, MD, chirurgien général au Northwestern Medicine Hospital de Chicago et auteur principal de l’étude. Aux États-Unis, “elles ne sont pas toujours couvertes par une assurance – souligne-t-il – et peuvent coûter aux patients entre 800 et 1.200 dollars par mois”, mais jusqu’à présent “nous ne savions pas comment ces thérapies se comparaient, en termes de rapport coût-efficacité, avec “l’option de référence contre l’obésité, à savoir la chirurgie bariatrique”, réalisée par laparoscopie.

Faire la lumière sur ce point est crucial, souligne Anne Stey, chercheuse principale sur l’étude et professeure agrégée de chirurgie à la Feinberg School of Medicine de la Northwestern University à Chicago, car à mesure que « les preuves des bienfaits du Glp-1 Ra sur la santé continuent d’émerger, Les compagnies d’assurance devront décider si elles couvrent ces médicaments et dans quels scénarios. Par conséquent, « il est essentiel de comprendre si et comment ces options de traitement sont rentables pour garantir que le plus grand nombre de personnes possible puissent y accéder ».

L’étude

Sanchez et ses collègues ont effectué une analyse coût-efficacité du traitement par Glp-1 Ra seul, de la chirurgie bariatrique seule (pontage gastrique ou gastrectomie en manchon) et de l’association médicamenteuse-chirurgie, prédisant 3 scénarios – pour des milliers de patients impliqués dans plusieurs essais cliniques dans aux États-Unis – les frais de traitement jusqu’au décès, pour une période pouvant aller jusqu’à 50 ans. Le traitement était considéré comme rentable si le coût total était inférieur à 100 000 $ pour chaque année de vie ajustée en fonction de la qualité de vie (Qaly), donc pour chaque année de vie en bonne santé gagnée.

Dans l’ensemble – rapportent les auteurs – avec une fourchette de 17.400 à 22.850 dollars, le coût estimé par patient pour la chirurgie bariatrique dépasse le coût annuel moyen du Glp-1 Ra (9.360 à 16.200 dollars). Cependant, par rapport aux médicaments seuls, la chirurgie à elle seule ajoute environ 2 Qaly et permet d’économiser plus de 9 000 $ pour gagner une année de vie de qualité. Cependant, la combinaison entre le Glp-1 Ra et la chirurgie est encore meilleure : par rapport au scalpel seul, le mélange permet d’économiser plus de 7 200 dollars par Qaly et en ajouterait plus de 5.

« Suivre une chirurgie bariatrique – résume Sánchez – est plus pratique à long terme que de poursuivre un traitement pharmacologique pendant le reste de la vie. Le rôle clé de ces médicaments, du point de vue du rapport coût-efficacité, s’exprime dans leur utilisation après la chirurgie bariatrique pour perdre du poids retrouvé” éventuellement. Les résultats de l’étude devront évidemment être révisés, précise l’auteur, si le coût du Glp-1 Ra diminue ou si de nouveaux médicaments anti-obésité, moins chers, arrivent sur le marché. Mais pour changer les choses, il faudrait que le coût baisse de manière significative, de près de 75 %.

Une deuxième étude présentée au congrès de l’Acs visait à évaluer de nouveaux médicaments anti-obésité utilisés avant la chirurgie. Des recherches menées par l’École de médecine de l’Université d’Indiana (Iu) à Indianapolis ont en effet révélé que depuis 2018, l’utilisation du Glp-1 Ra au cours de l’année précédant une procédure bariatrique a plus que triplé, passant de 8 % à 24 %. L’idée est que perdre du poids avant d’entrer dans la salle d’opération, en particulier chez les patients ayant un indice de masse corporelle supérieur à 50, “peut rendre l’opération plus facile et plus sûre”, explique Tarik Yuce, chercheur principal de l’étude, Acs Associate Fellow et associé. professeur de chirurgie à la faculté de médecine IU. Il convient cependant de préciser s’il existe des risques à prendre du Glp-1 Ra, comme des antidiabétiques et/ou des anti-obésité, avant l’opération.

Les scientifiques ont analysé les informations de 2 169 patients ayant subi une chirurgie bariatrique dans des hôpitaux affiliés à 3 UI de 2018 à 2023. Les données évaluées comprenaient des différences dans les admissions à l’hôpital à 30 jours, les visites aux urgences et les complications parmi ceux qui ont utilisé le Glp-1 Ra en phase préopératoire. (293 patients) et parmi ceux qui n’en avaient pas pris (1 876 patients). Les chercheurs ne rapportent aucune différence statistiquement significative entre les groupes de traitement dans ces résultats à court terme, ni dans la perte de poids 1 an après l’opération : les patients qui ont utilisé le Glp-1 Ra avant l’opération ont perdu en moyenne 25,5 % de leur poids total, ceux qui n’en avaient pas utilisé médicaments 27,3%.

“Il peut être sûr d’utiliser le Glp-1 Ra pendant la période préopératoire – conclut Qais AbuHasan, chercheur associé à l’École de médecine de l’IU et auteur principal de l’ouvrage – Mais nous devons approfondir nos recherches pour comprendre si des facteurs tels que la dose et la durée de traitement peut produire ou non des différences dans les résultats”.

L’analyse de Marco Antonio Zappa, le chirurgien de Fedez

Les nouveaux médicaments antidiabétiques amincissants ne sont pas des « rivaux » de la chirurgie bariatrique anti-obésité. Dans certains moments, ils peuvent au contraire être de valables alliés du « scalpel », à condition toutefois de « respecter les consignes ». Car si d’un côté « la chirurgie bariatrique ne doit pas être faite sur n’importe qui », de l’autre « le médicament ne doit pas être donné à tout le monde ». La pertinence doit être le fil conducteur pour Marco Antonio Zappa, ancien président de la Sicob (Société italienne de chirurgie de l’obésité et des maladies métaboliques) et leader mondial de la chirurgie abdominale.

En septembre 2023, alors directeur de l’unité de chirurgie générale de l’Asst Fatebenefratelli-Sacco à Milan, Zappa a soigné en urgence Fedez pour une hémorragie due à 2 ulcères. Aujourd’hui, il dirige le service chirurgical du groupe Iseni Sanità, après avoir quitté en mars dernier le Service National de Santé en dénonçant les anomalies d'”un système auquel j’ai consacré ma vie, mais où 1 est égal à 1″. Dans Adnkronos Salute, il commente les études présentées au congrès de l’ACS, qui fournissent “des indications avec lesquelles je suis absolument d’accord”.

Le principe du spécialiste est que “nous devons rechercher le bien du patient, c’est pourquoi toute solution, médicale ou chirurgicale, qui aide le patient à guérir est la bienvenue”. Le traitement de référence en cas d’obésité sévère est la chirurgie bariatrique, pour laquelle “il existe une indication absolue”, souligne Zappa. Quant aux médicaments, “ils sont innovants, ils sont les bienvenus, même les chirurgiens sont contents qu’ils soient là et moi aussi je les prescris”, mais ils doivent être utilisés “dans le respect des indications”. En cas d’obésité sévère, elles peuvent être complémentaires à l’intervention “à des moments précis. Avant et après l’intervention chirurgicale, surtout”.

Il est crucial de cibler la solution sur les besoins du patient, explique Zappa. “Le médicament, qui présente une excellente efficacité, entraîne une perte de poids maximale de 10-12-15 % en 1 an”. C’est pourquoi, en cas d’obésité sévère, l’indication est la chirurgie, qui permet de perdre « 40 à 50 % en 1 an puis encore plus de poids par la suite ». Si pour maintenir le résultat et ne pas reprendre de poids, les analogues du Glp-1 « doivent être pris à vie » et il y a un problème de coût : « pour la chirurgie bariatrique, il est important que l’intervention fasse partie d’un programme dans lequel le patient est assisté. dans un centre spécialisé, par une équipe multidisciplinaire, surveillée et accompagnée dans le temps. Car si le patient opéré ne fait pas de suivi – prévient l’expert – il risque de reprendre du poids même après l’opération”, annulant les bénéfices et les coûts de l’opération.

Ainsi “le médicament peut être utile et efficace en 2 instants”, décrit Zappa. Tout d’abord, “il est fondamental, avant l’intervention chirurgicale, de réduire le poids et, avec le poids, le risque chirurgical : le patient est amené à un indice de masse corporelle IMC inférieur et l’opération est réalisée avec moins de risques”. Ensuite, “l’utilisation potentielle du médicament en post-opératoire est tout aussi fondamentale. Dans les cas de “reprise de poids”, le chirurgien se trouvait d’abord face au dilemme de savoir quoi faire, de devoir réopérer avec un risque très élevé et plus élevé. Désormais, grâce au médicament, le chirurgien dispose d’un outil qu’il peut utiliser pour aider le patient à reprendre du poids tout en se renforçant psychologiquement. Dans ces cas, la thérapie peut ne pas durer toute la vie”, souligne le chirurgien : “Oui, c’est possible. donnez le médicament pendant 6 à 7 mois, puis le patient reprend son voyage. Bref, pertinence et personnalisation. Scalpels et injections peuvent coexister, s’entraider, être utilisés sur le bon patient, au bon moment.