L’American Academy of Sleep Medicine (AASM) a publié une mise à jour des lignes directrices de pratique clinique (CPG) dans le Journal de médecine du sommeil sur le traitement du syndrome des jambes sans repos et des troubles du mouvement périodique des membres chez les patients adultes et pédiatriques.
Des mouvements périodiques des membres pendant le sommeil se produisent toutes les 15 à 30 secondes chez les personnes atteintes du SJSR. Les troubles du mouvement périodique des membres sont diagnostiqués lorsque ces mouvements se produisent à une fréquence supérieure à 15 (adultes) ou 5 (enfants) mouvements par heure.
Conseiller en neurologie s’est entretenu avec John W Winkelman, MD, PhD, psychiatre au Massachusetts General Hospital et professeur de psychiatrie à la Harvard Medical School, ainsi qu’au principal auteur du CPG de l’AASM concernant les développements réalisés dans la compréhension clinique du SJSR.
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Ce sont des lignes directrices. Ce ne sont ni des exigences ni des interdictions. Ce sont ce que nous considérons comme les meilleures pratiques.
« Nous avons fait d’énormes progrès dans la compréhension de la physiopathologie du SJSR au cours des 25 dernières années. À ce stade, il existe deux éléments clairs permettant de comprendre ce qui se passe. La première est qu’il existe clairement une forte influence génétique. […] La deuxième partie de la physiopathologie concerne la carence en fer dans le cerveau, […] même si les indices de fer sérique sont généralement normaux chez les personnes atteintes du SJSR. Il semble donc qu’il y ait une anomalie dans le transport du fer vers le cerveau », a noté le Dr Winkelman.
Le groupe de travail sur les lignes directrices de l’AASM a formulé des recommandations basées sur une revue systématique de la littérature et évalué les preuves à l’aide de la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Le groupe de travail a pris en compte l’efficacité du SJSR, le sommeil, la qualité de vie, l’augmentation (définie comme l’aggravation progressive de l’intensité des symptômes du SJSR) et les effets indésirables dans ses recommandations de traitement.
Traiter les adultes, les enfants et les populations particulières du SJSR
Ce CPG 2024 est une mise à jour du paramètre de pratique AASM 2012 et comprend 28 recommandations pour le traitement du SJSR chez les adultes, les enfants et les populations particulières, ainsi que pour le traitement des troubles du mouvement périodique des membres chez les adultes.
« Il y a de gros changements [in these guidelines]et ils pourraient surprendre votre lectorat. Je pense que celui qui est le plus important […] “Bien que les médicaments dopaminergiques aient démontré une efficacité extraordinaire dans les essais cliniques à court terme, il est désormais clair qu’à long terme, ces médicaments, en raison de la plasticité du système dopaminergique, aggravent le SJSR sous-jacent”, a déclaré le Dr Winkelman. “La dernière chose qu’un clinicien souhaite faire est de fournir à son patient quelque chose qui l’aggrave, même si cela l’améliore beaucoup à court terme.”
Médicaments pour le traitement à long terme du SJSR
Contrairement au paramètre de pratique de l’AASM de 2012, le CPG de l’AASM de 2024 recommande conditionnellement de ne pas utiliser d’agents dopaminergiques standard. ropinirole, pramipexole, rotigotineet lévodopa pour le traitement à long terme du SJSR en raison du risque élevé d’augmentation associé à des durées d’utilisation prolongées.
En outre, l’AASM recommande conditionnellement de ne pas utiliser de bupropion, carbamazépine, clonazépamvalériane, et acide valproïquecar ces interventions n’ont pas réussi à démontrer une amélioration cliniquement significative du SJSR.
L’AASM recommande désormais l’utilisation de gabapentine énacarbil, gabapentineou prégabaline pour les adultes atteints du SJSR. Ces recommandations ont été jugées fortes et étaient basées sur les données de 13 essais contrôlés randomisés (ECR) et de 7 études observationnelles. Ces 3 agents étaient associés à une amélioration cliniquement significative de la gravité de la maladie et les estimations regroupées des événements indésirables (EI) ne dépassaient pas la signification clinique.
Gestion du SJSR : test des indices de fer sérique
Une bonne pratique clé dans la prise en charge du SJSR consiste à tester rapidement et régulièrement les indices de fer sérique. Une évaluation du fer doit avoir lieu le matin après avoir évité tous les aliments et suppléments contenant du fer pendant une période de 24 heures et inclure des mesures de la ferritine, du fer et de la capacité totale de liaison du fer. L’AASM recommande l’utilisation de carboxymaltose ferrique par voie intraveineuse (IV) pour les patients présentant un taux de ferritine sérique inférieur à 100 μg/L, ce qui est bien au-dessus du seuil habituel pour un faible taux de ferritine. Cette recommandation a été jugée forte et basée sur les données de 5 ECR, qui ont démontré une amélioration cliniquement significative de la gravité de la maladie avec le carboxymaltose ferrique IV chez les patients présentant un faible taux de ferritine.
« Au-delà des recommandations fortement [interventions]il existe les agents recommandés sous condition. Nous avons donc d’autres options [for patients]», a déclaré le Dr Winkelman.
Agents recommandés sous condition pour le SJSR
Les recommandations conditionnelles concernent l’utilisation de dipyridamole, oxycodone à libération prolongée ou d’autres agonistes mu-opioïdes, ou une stimulation bilatérale du nerf péronier à haute fréquence. Ces recommandations sont conditionnelles car elles étaient chacune basées sur seulement 1 ou 2 ECR. Cependant, les 3 interventions ont démontré une amélioration cliniquement significative de la gravité de la maladie. Il n’y a eu aucun problème de sécurité cliniquement significatif avec le dipyridamole ou la stimulation du nerf péronier. Les estimations regroupées des EI associés à opioïdescependant, cela a atteint une signification clinique et les cliniciens doivent prendre en compte le risque d’abus des patients.
D’autres options de supplémentation en fer recommandées sous condition pour les patients présentant un faible taux de ferritine comprennent le fer dextran IV de faible poids moléculaire, le ferumoxytol IV et le sulfate ferreux. Ces approches de supplémentation en fer ont été recommandées sous certaines conditions en raison du manque de données. Cependant, le fer-dextran IV de faible poids moléculaire, le ferumoxytol IV et le sulfate ferreux ont été associés à des améliorations significatives de la gravité de la maladie.
Futures mises à jour CPG pour RLS
« Aux États-Unis, les deux tiers des personnes atteintes du SJSR qui sont traitées avec un médicament prennent un agent dopaminergique. Il existe peu de données sur la manière de faire passer les personnes qui prennent ces agents à nos agents fortement recommandés. Ainsi, ces nouvelles lignes directrices se réfèrent uniquement au début du traitement pour les personnes atteintes du SJSR », a informé le Dr Winkelman.
Les domaines de recherche nécessaires pour éclairer les futures mises à jour des GPC sur le SJSR comprennent la meilleure façon de faire passer les patients sous agents dopaminergiques aux interventions recommandées tout en maintenant le contrôle de la maladie et en réduisant le risque d’augmentation, comment identifier les patients qui répondraient à une supplémentation en fer seule, comment aborder le SJSR. traitement dans des populations particulières et meilleures pratiques pour gérer les membres périodiques trouble du mouvement.
« Ce sont des lignes directrices. Ce ne sont pas des exigences ni des interdictions. Ce sont ce que nous considérons comme les meilleures pratiques. Si vous avez évalué votre patient de manière appropriée et l’avez averti du risque d’augmentation, ainsi que des avantages et des effets secondaires des médicaments alternatifs, c’est le patient qui prendra la décision quant à ce qu’il pense être le mieux pour lui. Il s’agit d’un processus décisionnel collaboratif avec nos patients. C’est vraiment à cela que sert la médecine. Aucune exigence, aucune interdiction, juste ce que nous considérons [to be best practices]”, a conclu le Dr Winkelman.
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