Dix ans après la première naissance vivante issue d’un utérus transplanté, les procédures restent complexes et difficiles, avec un risque de complications importantes tant pour la receveuse que pour la donneuse vivante.
Jusqu’à présent, seules 100 greffes ont abouti à 40 naissances vivantes, dont 2 en Australie.
La professeure agrégée Rebecca Deans, spécialiste de la fertilité et gynécologue au Royal Hospital for Women et à l’Université de Nouvelle-Galles du Sud, traite des patientes nées sans utérus depuis 20 ans.
Deans dirige un essai clinique de transplantation d’utérus au Royal Hospital de Sydney qui, avec 3 transplantations réussies de donneurs vivants et 2 naissances vivantes à ce jour, est actuellement à mi-chemin.
Cette maladie congénitale est connue sous le nom de syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser et affecte environ 1 naissance vivante de femme sur 4 500.
“Les autres patientes qui pourraient avoir besoin d’une greffe d’utérus sont celles qui ont perdu leur utérus à cause d’un cancer ou qui ont subi une hystérectomie après avoir eu un bébé”, explique Deans. Cosmos.
La première tentative de transplantation d’utérus a eu lieu en 2000, mais ce n’est qu’en 2014 que la première naissance vivante a eu lieu, en Suède.
Comment transplanter un utérus ?
Il y a beaucoup de travail important à faire avant qu’une intervention chirurgicale ne soit envisagée.
Cela comprend une présélection du donneur et du receveur pour s’assurer qu’ils sont tous deux suffisamment en bonne santé pour tolérer le fardeau psychologique et physiologique de la procédure. Le receveur doit ensuite passer par la FIV pour créer au moins 5 embryons.
Les greffes d’utérus sont des interventions chirurgicales complexes car l’organe se trouve profondément dans le bassin et partage des vaisseaux sanguins avec d’autres organes, comme la vessie et les uretères (le tube qui relie le rein à la vessie).
Une photographie de la première transplantation d’utérus réalisée en Australie. L’image montre l’utérus greffé niché à l’intérieur du bassin. Crédit : Deans et al 2023, ANZJOG, DOI : 10.1111/ajo.13678 (CC BY-NC-ND 4.0)
« Il faut huit heures, plus une intervention chirurgicale, pour récupérer l’organe », explique Deans.
Et comme l’utérus n’est pas un organe statique – il passe de la taille d’une poire à celle d’une pastèque et inversement pendant la grossesse – il nécessite également un très bon apport sanguin.
« Une grande partie de la vascularisation de l’utérus ressemble presque à de petites spirales, comme un petit ressort qui l’entoure. À mesure qu’il grandit, il étire les vaisseaux sanguins, car la croissance des vaisseaux sanguins ne peut pas suivre la croissance de l’organe lui-même », explique Deans.
« Lorsque vous prélevez un organe pour le transplanter, il ne s’agit pas seulement de l’utérus. Il s’agit de l’utérus et de sa branche d’approvisionnement en sang, presque comme un système racinaire qui s’en détache de chaque côté. Et puis vous devez les brancher sur les grands vaisseaux qui s’étendent de la tête aux pieds sur le corps.
Les grossesses par transplantation sont-elles risquées ?
Dès le jour de l’intervention chirurgicale, le receveur doit commencer à prendre des médicaments pour supprimer le fonctionnement de son système immunitaire.
« La seule raison pour laquelle l’organe peut rester en place est que nous donnons des médicaments pour tromper le système immunitaire afin qu’il ne rejette pas l’organe », explique Deans.
« À tout moment, le système immunitaire peut soudainement se rendre compte de la présence de corps étrangers. Ensuite, vous voudrez en quelque sorte attaquer l’orgue, si vous le souhaitez.
“Le risque le plus élevé se situe juste au début après la greffe, et vous pouvez ensuite commencer à diminuer jusqu’à un niveau d’immunosuppression plus important.”
L’équipe effectue des biopsies du col de l’utérus et examine les tissus au microscope pour déterminer si des signes précoces de rejet (inflammation) sont présents. À ce stade, ils peuvent augmenter l’immunosuppression pour éviter tout rejet.
Vers 2 à 3 mois environ, ils peuvent alors commencer les transferts d’embryons.
« Le succès est assez élevé. Cela se situe en quelque sorte à environ 50 % et plus d’une naissance vivante à la fin, ce qui est plus élevé que la population générale pour la FIV”, explique Deans.
En effet, la procédure n’est actuellement pratiquée que sur des jeunes femmes qui sont par ailleurs fertiles et n’ont aucun autre problème de santé.
“Les grossesses présentent un risque plus élevé d’infections et de fausses couches par rapport à la population générale car, évidemment, avec les médicaments immunosuppresseurs, la femme est plus susceptible de contracter des infections qui peuvent ensuite affecter le fœtus ou l’utérus”, explique Deans.
Ils surveillent la patiente tout au long de la grossesse puis, souvent, accouchent par césarienne.
“Il n’y a aucune réserve nerveuse qui soit attachée [to the uterus]. C’est purement de l’approvisionnement en sang. Ainsi, vous ne ressentez pas la douleur du travail », explique Deans.
Les receveuses doivent ensuite attendre 12 mois avant de subir d’autres transferts d’embryons pour une deuxième grossesse.
Les greffes d’utérus sont-elles permanentes ?
Les personnes qui reçoivent une greffe d’organe permanente, comme un cœur ou un rein, doivent continuer à prendre des médicaments immunosuppresseurs pour le reste de leur vie.
Cela s’accompagne d’un risque accru de développer des cancers secondaires, car le système immunitaire affaibli est moins capable de combattre les infections qui causent le cancer et de reconnaître et de détruire les cellules anormales qui peuvent devenir cancéreuses.
Ainsi, pour s’assurer que les greffées d’utérus ne soient pas soumises à une immunosuppression trop longtemps, elles subissent une hystérectomie le plus tôt possible – après 2 naissances vivantes ou dans les 5 ans.
Il y a deux semaines, c’était signalé que Kirsty Bryant, la première Australienne à avoir accouché à partir d’un utérus transplanté, avait subi une hystérectomie après que son corps ait commencé à rejeter l’organe.
De gauche à droite : le professeur Jason Abbott, la professeure agrégée Rebecca Deans tenant Henry Bryant, le premier bébé né suite à une greffe d’utérus en Australie, Kirsty Bryant et son mari, Nick Bryant. Crédit : fourni
« Elle a maintenant subi une hystérectomie parce qu’elle a choisi de ne pas avoir de deuxième enfant avec son utérus », explique Deans.
« Nous travaillions avec elle jusqu’à cela et nous avons remarqué qu’avec la biopsie du col de l’utérus, elle commençait à présenter des signes précoces de rejet.
«Chaque fois que vous avez une grossesse, cela peut vous exposer à un risque de rejet plus élevé», explique Deans.
En effet, le corps détecte les corps étrangers introduits lors d’une césarienne.
“Cela pourrait réguler positivement le système immunitaire et on aurait alors pu comprendre qu’il se passait quelque chose”, explique Deans.
L’équipe aurait pu traiter le rejet et procéder au transfert d’embryons. Mais Bryant, qui est maintenant mère de 2 enfants, a finalement choisi de ne pas le faire.
« Ce n’était pas une décision qui a été prise à la légère, et nous aurions soutenu Kirsty tout au long de son parcours. [whatever] décision qu’elle était prête à prendre », déclare Deans.
Peut-on transplanter l’utérus d’une donneuse décédée ?
En 2018, Cosmos a rendu compte du premier bébé né à la suite d’une greffe d’utérus d’une personne décédée.
« Il y a 2 personnes qui font cette grosse opération, dont une seule personne en retire réellement un bénéfice », explique Deans.
« Je pense que l’idéal serait d’améliorer le programme afin qu’il puisse utiliser un donneur décédé. Parce que, sur le plan éthique, c’est tellement plus facile à justifier.»
Cependant, il existe encore des problèmes associés aux donneurs décédés, tels qu’un dépistage moindre des donneurs et un retard dans la transplantation de l’organe chez le receveur.
« Un organe a besoin d’un apport sanguin, qui lui apporte de l’oxygène. Nous parlons de « temps ischémique » : s’il y a eu un nombre X d’heures sans apport de sang, il se peut qu’il ne survive pas à ce processus », explique Deans.
Le risque qu’un utérus ne survive pas à la transplantation, en raison d’un rejet ou d’une complication vasculaire, passe également de 10 à 20 % pour les donneuses vivantes à 40 à 50 % pour les donneuses décédées.
Sur les 3 greffes restant dans leur protocole de recherche, l’équipe de Deans vise à tester l’utilisation de 1 ou 2 utérus provenant de donneuses décédées.
« Si nous pouvons améliorer le sort des personnes décédées [donation]Je pense que ce serait une façon fantastique de pouvoir offrir cela aux femmes d’Australie.
L’essai clinique en cours, qui se terminera après 6 greffes, a été rendu possible grâce à une collecte de fonds auprès du Fondation de l’Hôpital Royal pour Femmes.
“L’avenir est de savoir si cela sera financé par le gouvernement australien, par Medicare”, explique Deans.
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