Le tueur cardiovasculaire le plus courant en médecine maternelle est également parmi les plus mal diagnostiqués. La cardiomyopathie péripartum (PPCM), une dysfonction systolique qui se produit soit en fin de grossesse, soit au stade post-partum précoce, est souvent mal diagnostiqué dans les établissements obstétricaux et primaires, selon les experts.
«J’ai examiné pourquoi les gens meurent pendant la grossesse et le post-partum, et la plus grande cause est un diagnostic de référence ou de retard tardif, ou de ne pas être en mesure de se référer à un centre de soins au niveau tertiaire», a déclaré Garima Sharma, MD, qui dirige Cardio -Obstetrics and Cardiovascular Women’s Health at Inova Health System à Falls Church, Virginie.
Sharma est l’auteur principal d’un papier publié dans le Journal de l’American Heart Associationvisant à améliorer les compétences de la main-d’œuvre dans les cardio-obstacles.
Symptômes et diagnostic erroné
Les présentations les plus courantes de PPCM, telles que l’essoufflement et l’œdème, imitent les symptômes de la grossesse à un stade tardif. Les patients qui sont post-partum et qui présentent de la fatigue, un autre symptôme courant du PPCM, sont souvent informés que cela est dû au manque de sommeil, typique de la vie avec un nourrisson.
Michael Givertz, MD
C’est selon Michael Givertz, MD, directeur médical de la transplantation cardiaque et du programme de soutien circulatoire mécanique au Brigham and Women’s Hospital de Boston, et professeur de médecine cardiovasculaire à la Harvard Medical School, Boston.
“Cette confusion dans le diagnostic se produit souvent”, a déclaré Givertz Actualités médicales Medscape. «Nous verrons des patients post-partum qui sont allés aux urgences deux ou trois fois, ou qui ont été dans des soins urgents ou pour voir leur obstétricien ou leur fournisseur de soins primaires avec certains de ces symptômes. Ils reçoivent un diagnostic de bronchite ou d’asthme, ou pire – de l’anxiété, avant que, finalement, quelqu’un ne se diagnostique qu’ils ont une insuffisance cardiaque importante », a-t-il déclaré.
D’autres symptômes de PPCM sont la congestion – y compris la dyspnée à l’effort – l’orthopnée et la dyspnée nocturne paroxystique, selon de Un article publié dans le Journal de l’American College of Cardiology.
Critères de diagnostic PPCM
Le diagnostic du PPCM est en augmentation, mais la sensibilisation des cliniciens de soins primaires et des OB / Gyns n’est toujours pas très élevée, a déclaré Givertz et Afshan Hameed, MD, professeur clinique d’obstétrique et de gynécologie et de cardiologie à la UC Irvine School of Medicine.
“Le diagnostic de la cardiomyopathie péripartum est généralement posé plus souvent maintenant que nous avons une meilleure compréhension du processus pathologique qui y est associé”, a déclaré Hameed. «Mais la grossesse met l’accent sur le corps et peut avoir un impact négatif sur le système cardiovasculaire. C’est pourquoi il est important que les soins primaires et les obstétriciens en soient conscients. »
Givertz a déclaré que pour qu’un clinicien soupçonne PPCM, la présentation doit répondre à ces trois critères:
● Le patient présente des signes et symptômes typiques d’insuffisance cardiaque et a des fractions d’éjection ventriculaire gauche (LVEF)
● Il n’y a aucune autre explication des symptômes.
“Les données suggèrent que le PPCM se produit environ une fois sur 1000 naissances aux États-Unis”, a déclaré Givertz. «C’est assez rare, non?»
Les chances de rencontrer un patient atteint de PPCM peuvent être encore plus basses, selon le National Heart, Lung et Blood Institute, qui indique sur son site web Ce PPCM se produit entre 1 1000 à 1 à 1 naissances sur 4000.
Facteurs de risque cardiovasculaires et autres
Selon un Bulletin de pratique de l’American College of Obstetrics and Gynecologists dont Hameed est co-auteur.
Les facteurs de risque de PPCM comprennent la prééclampsie, l’âge maternel avancé et la grossesse de gestation multiple, selon Givertz, co-auteur d’un PPCM revue de littérature dans Le BMJ. Les femmes noires, en particulier celles du Nigéria et de l’Haïti, sont particulièrement à risque, selon la revue.
Hormone de lactation Cause possible
L’étiologie exacte du PPCM est encore inconnue. Chez les patients diagnostiqués avec cela, il peut y avoir ou non une préoccupation cardiovasculaire préexistante. Givertz a déclaré que certains ont suggéré que cela est dû à une inflammation virale ou à un dysfonctionnement auto-immune. La pensée populaire actuelle basée sur des modèles animaux est que les changements hormonaux péripartum créent une sorte d’insulte vasculaire directement au cœur.
“L’hypothèse est que l’hormone de lactation prolactine devient en quelque sorte modifiée et devient dangereuse pour le muscle cardiaque, provoquant une apoptose”, a déclaré Hameed. «La prolactine est à des niveaux beaucoup plus élevés pendant la grossesse et également post-partum.»
L’essai clinique de la renaissance (NCT05180773) est une étude multi-sites, de phase 4, randomisée et contrôlée par placebo de l’effet de la bromocriptine suppressive de la prolactine chez les femmes nouvellement diagnostiquées avec PPCM. Givertz et Hameed sont les chercheurs principaux de la renaissance dans leurs installations de recherche respectives.
“La pensée est que la bromocriptine arrête la destruction continue du cœur et donne ensuite au corps une chance de guérir”, a déclaré Hameed.
L’analyse principale de l’étude comparera la FEVE à 6 mois dans la cohorte recevant une thérapie de insuffisance cardiaque standard plus la bromocriptine avec celles en thérapie standard plus le placebo, en contrôlant le LEVE de base initial. Les enquêteurs visent à inscrire 200 femmes dans l’étude.
Prédisposition génétique
Il y a aussi eu enquête pour savoir si certaines femmes sont génétiquement prédisposées à cette condition cardiovasculaire.
Givertz et collègues dans une étude publiée dans Le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre ont constaté que 15% des 172 femmes atteintes de PPCM avaient un profil génétique similaire à celle des personnes atteintes de cardiomyopathie dilatée par rapport à 4% des témoins au niveau de la population qui correspondaient au groupe de cardiomyopathie dilaté.
Confirmer les soupçons
Si le PPCM est suspecté chez un patient, Sharma, Hameed et Givertz ont tous recommandé de commander un échocardiogramme pour examiner la taille ventriculaire gauche et fonctionner dans le cadre du différentiel.
Parfois, comme lorsqu’un patient se présente au service d’urgence (ED), un échocardiogramme n’est pas le premier test ordonné, a déclaré Givertz.
“Si vous avez demandé ce qui est plus courant à la fin de la grossesse ou immédiatement après l’accouchement, le PPCM ou une embolie, c’est une embolie pulmonaire”, a-t-il déclaré. «Le médecin de l’urgence va commander des radiographies thoraciques.»
Si une radiographie thoracique exclut les caillots sanguins mais indique du liquide sur les poumons et un cœur élargi, Givertz a déclaré que le prochain test sera pour le peptide natriurétique pro-cerveau N-terminal, un marqueur hormonal de l’insuffisance cardiaque. Et que, au moins à l’urgence, conduira généralement à un échocardiogramme, ce qui aidera à se rendre au diagnostic correct, ce qui est important, a déclaré Givertz, car les retards dans le thérapie de démarrage peuvent conduire à des événements indésirables.
Gestion PPCM
Le traitement du PPCM est à peu près le même que pour l’insuffisance cardiaque, bien que les femmes qui allaitent ont besoin de modifications de leur régime parce que la combinaison d’inhibiteur du récepteur-né-né-né-angiotensine, Sacubitril avec Valsartan, n’a pas de données de sécurité sur l’allaitement maternel, selon Givertz. Au lieu de cela, il a déclaré que cette cohorte reçoit un inhibiteur de l’ECA, un bêta-bloqueur et le neuromodulateur isoallopregnolone, qui est également utilisé pour atténuer le stress dans le trouble dysphorique prémenstruel.
“Quatre-vingt-dix pour cent ou plus de ces femmes s’amélioreront en réalité, auront une amélioration de leur fonction cardiaque sur 6 à 12 mois, puis à un moment donné dans le futur pour être en mesure de se retirer des médicaments et même d’avoir un autre bébé en toute sécurité”, Givertz dit.
«C’est 90% contre jusqu’à 50% d’entre eux en train de mourir, ce qu’il était auparavant. Maintenant, la plupart d’entre eux s’amélioreront, mais pas seuls. »
Givertz a reçu un soutien à la recherche des National Institutes of Health National Heart Lung et Blood Institute. Hameed et Sharma n’avaient pas de divulgations pertinentes.
Whitney McKnight est un journaliste indépendant en médecine et en politique de santé basé près de Lexington, Kentucky.
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