Les dernières directives ESC CCS représentent un tournant dans les vieilles guerres de territoire opposant le PAC et l’ICP dans la maladie principale gauche.
LISBONNE, Portugal — Il y a cinq ans, le président du comité chirurgical de l’essai EXCEL montait sur scène lors de la réunion 2019 de l’Association européenne de chirurgie cardio-thoracique (EACTS) et accusait les dirigeants de l’essai de manipuler les données, déclenchant une tempête entre les chirurgiens et les intervenants. cardiologues.
Mais ce mois-ci, à l’EACTS 2024, dans ce même auditorium, les représentants des deux côtés semblaient prêts à laisser le passé derrière eux.
Lors d’une session conjointe de l’EACTS et de la Société européenne de cardiologie (ESC), Alaide Chieffo, MD (Université Vita Salute San Raffaele, Milan, Italie), et Patrick Myers, MD (Hôpitaux universitaires de Lausanne, Suisse), devaient débattre du meilleur système coronarien. stratégies de revascularisation pour les patients atteints de coronaropathie multivasculaire, de maladie principale gauche et/ou d’insuffisance cardiaque. Au lieu de cela, de manière plus harmonieuse, les deux hommes ont discuté des nombreuses permutations de pertinence pour l’ICP et le PAC, faisant souvent référence à la dernière itération des lignes directrices de l’ESC pour le traitement des syndromes coronariens chroniques (SCC) en utilisant une approche centrée sur le patient.
Les lignes directrices du CCS elles-mêmes représentent une sorte de branche d’olivier entre cardiologues et chirurgiens, qui se sont réunis pour les rédiger et les parrainer après que l’EACTS a officiellement retiré son soutien au document principal de gauche de 2018 à la suite de la controverse EXCEL.
Chieffo, qui est présidente de l’Association européenne des interventions cardiovasculaires percutanées (EAPCI) et faisait partie du comité de rédaction des nouvelles lignes directrices, a déclaré au TCTMD qu’elle était satisfaite de la détente actuelle. « Comme toujours, cela prend du temps », dit-elle. « Faire partie du groupe de travail pour l’orientation de la Société européenne de cardiologie CCS a été un travail : nous avons fait beaucoup de travail. »
Il a fallu du temps pour trouver l’harmonie, a poursuivi Chieffo, “mais en fin de compte, je pense que ce sont les preuves et les gens qui font la différence”.
Nous avons bouclé la boucle. Patrick Myers
« Nous avons bouclé la boucle », a déclaré Myers, qui est secrétaire général de l’EACTS, au TCTMD. Les dernières lignes directrices comportent un « chapitre principal de gauche que l’EACTS soutient, car nous pensons tous que celui-ci représente le mieux les preuves », a-t-il déclaré. « Il est très positif de voir que les chirurgiens ont cessé d’examiner unilatéralement les données et de dire : « Attendez une minute, ce n’est pas raisonnable ». Nous ne sommes pas d’accord avec cela », nous disons : « D’accord, travaillons là-dessus ensemble » et nous avançons à plein régime pour avoir des lignes directrices communes que nous approuvons.
Le co-modérateur de la séance, Volkmar Falk, MD (Centre cardiaque allemand de Berlin, Allemagne), président actuel de l’EACTS, a reconnu la controverse du passé mais a encouragé la coopération à l’avenir. “Le fait que nous venions d’approuver les dernières lignes directrices de l’ESC en tant qu’organisation montre que nous sommes très proches de nos amis cardiologues”, a-t-il déclaré aux participants à la session. « Pendant que nous considérons cela comme un débat, je pense que nous parviendrons à un accord, et c’est tout l’enjeu. Nous faisons cela pour nos patients et pour nous-mêmes.
Retour aux données
Dans son exposé, Chieffo a souligné la nécessité d’une discussion en équipe cardiaque dans les cas où les lignes directrices de la SCC donnent la même classe de recommandations à la chirurgie et à l’ICP. Elle a également souligné la nouvelle orientation vers une approche « centrée sur le patient ».
“Nous devons prendre soin de chaque patient, en tenant compte non seulement de l’anatomie de ses coronaires, mais également de la comorbidité des patients, ainsi que de la pratique et du protocole hospitaliers”, a déclaré Chieffo. « Parce que nous parlons clairement de lignes directrices qui s’étendent à de nombreux pays où la capacité de chaque centre individuel n’est pas la même. »
La section principale de gauche des lignes directrices du CCS a été « très intensément discutée » lors des réunions du comité de rédaction, a-t-elle déclaré. En fin de compte, cependant, il y a eu un accord mutuel pour que le PAC reçoive une recommandation de classe I, niveau de preuve A, pour les patients présentant un faible risque chirurgical, car il est « supérieur au traitement médical ; il est également supérieur au PCI », a noté Chieffo.
En fin de compte, je pense que ce sont les preuves et les gens qui font la différence. Alaide Chieffo
Dans sa présentation, Myers a expliqué qu’avec le temps, il a fini par comprendre que la compréhension des données par chacun est biaisée par l’expérience personnelle, et que ce biais a joué un rôle à la fois pour les chirurgiens et les cardiologues dans la controverse principale de gauche sur la revascularisation.
“Mais si vous regardez les données, aucun ECR n’a montré la survie [for] ICP plutôt qu’un traitement médical », a-t-il déclaré. « De nombreux essais sont conçus pour montrer la non-infériorité par rapport au PAC, ce qui constitue une comparaison quelque peu biaisée. »
Néanmoins, il a noté qu’une grande partie des données chirurgicales sont observationnelles et non randomisées, ce qui conduit à des questions non résolues. « Nous sommes loin derrière. En cardiologie interventionnelle, vous êtes plus avancé. C’est définitivement quelque chose que nous devons faire », a-t-il déclaré.
Centré sur le patient vs préférence du patient
Le concept de « centré sur le patient » a semblé alimenter une certaine confusion au cours de la discussion, Chieffo ayant dû le redéfinir au moins deux fois, précisant que les lignes directrices de la SCC ne précisent pas que chaque patient doit être examiné par l’équipe de cardiologie.
«Il y a des patients spécifiques pour lesquels il faudrait avoir une équipe cardiaque, sinon ce serait trop compliqué», dit-elle.
Définir exactement le fonctionnement de l’équipe cardiaque reste un « gros problème », a déclaré Myers. « C’est quelque chose sur lequel nous espérons travailler à l’avenir. . . . D’une certaine manière, nous devrions rendre la décision de l’équipe de cœur reproductible dans la mesure où si nous remettons le même dossier à [a different] groupe de personnes, ils devraient arriver à la même conclusion, ce qui n’est pas toujours le cas.
Les directives n’accordent pas non plus un poids excessif aux préférences des patients, a-t-elle précisé, ce qui est une préoccupation souvent entendue par les chirurgiens qui peuvent comprendre le désir de subir une procédure moins invasive tout en souhaitant donner à leurs patients les meilleurs soins.
« Nous voulons que le patient soit au centre du processus décisionnel, n’est-ce pas ? dit Falk. « Mais en même temps, comment pouvons-nous garantir que nous donnons la meilleure information au patient, et ce, de manière impartiale ? Et aussi convaincre les patients que, oui, [surgery] C’est peut-être plus invasif, mais c’est peut-être la meilleure chose pour eux à long terme ? »
Chieffo a précisé qu’une approche centrée sur le patient ne signifie pas se laisser guider uniquement par ses préférences.
« L’approche centrée sur le patient implique la prise en compte de davantage de fonctionnalités », a-t-elle déclaré. « Ce n’est pas la même chose pour tous les patients. Il ne s’agit pas d’une préférence du patient, mais d’une approche centrée sur le patient : passer de la pathologie elle-même à une insistance profonde sur ce patient spécifique. »
Le fait que nous venions d’adhérer aux dernières directives de l’ESC en tant qu’organisation montre que nous sommes très proches de nos amis cardiologues. Volkmar Falk
Après les présentations, Christoph Nienaber, MD, PhD (Hôpital Royal Brompton, Londres, Angleterre), membre de l’auditoire, a observé que l’inclusion des patients dans le processus décisionnel est « de plus en plus importante désormais ». Si un patient dispose de plusieurs options de traitement et refuse finalement de subir un PAC, « que pouvez-vous faire ? » dit-il. « En fin de compte, nous sommes un prestataire de services et nous vous proposons une autre option, qu’il s’agisse d’une prise en charge médicale ou d’une ICP multivasculaire. Les options sont toujours là.
Un autre membre de l’auditoire, Mustafa Cikirikcioglu, MD, PhD (Hôpitaux universitaires de Genève, Suisse), a qualifié l’équipe cardiaque de « révolution la plus importante » qu’il ait vue dans sa carrière chirurgicale, mais a également exprimé son inquiétude quant au fait que la prise de décision centrée sur le patient peut, dans certains cas. être « maltraité ».
« S’il n’y a pas de véritable discussion au sein de l’équipe cardiaque pour un patient, il existe un risque potentiel que le patient [prefer] la revascularisation percutanée, malgré la revascularisation chirurgicale [being] le plus approprié », a soutenu Cikirikcioglu, ajoutant que, d’après son expérience, il a également constaté que trop d’importance était accordée à la préférence du patient par rapport aux meilleures preuves.
Construire des ponts
Pour l’avenir, a noté Myers, « l’avenir est prometteur et le simple fait d’avoir des cardiologues ici à la réunion en est la preuve. Comme dans nos institutions d’origine, nous pouvons très bien travailler ensemble.
Au TCTMD, il a déclaré que l’EACTS travaillait activement à construire des ponts avec d’autres associations qui représentent le spectre de l’équipe cardiaque en organisant des séances conjointes, en assistant aux réunions d’autres sociétés et en encourageant l’ouverture d’esprit. “Une fois que nous avons terminé la discussion sur les lignes directrices, les guerres de territoire et ce genre de choses, nous réalisons qu’en réalité, l’état d’esprit d’un cardiologue interventionnel est beaucoup plus proche de celui d’un chirurgien”, a-t-il déclaré.
Falk a également souligné l’importance d’assister à une grande variété de conférences. « Il est important d’assister également aux réunions de cardiologie », a-t-il déclaré. « Allez à ESC, allez à EuroPCR, soyez présent à ces réunions et engagez-y la discussion. C’est une chose d’en discuter ici à l’EACTS, où nous sommes tous chirurgiens cardiaques. C’est facile. Nous devons également rejoindre nos amis cardiologues et assister à leurs réunions, et peut-être que vous le ferez, mais je pense que c’est une tâche que nous avons tous.
« La seule voie à suivre est la collaboration », a déclaré Chieffo. «Je ne pense pas que notre domaine de la cardiologie et des maladies cardiovasculaires puisse exister sans collaboration, et la collaboration est dans l’intérêt du patient.»
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