2024-07-20 01:05:14
La dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) est une maladie musculaire dégénérative progressive, rare et liée au chromosome X, due à des variantes pathogènes du gène DMD entraînant l’absence de protéine dystrophine fonctionnelle.
Les patients atteints de DMD présentent des lésions musculaires irréversibles qui commencent à la naissance et il existe des preuves histologiques de la progression de la maladie avec inflammation et fibrose progressives au cours des premières années de vie. Les soins interdisciplinaires proactifs, les corticostéroïdes et les progrès des traitements modificateurs de la maladie ont modifié la trajectoire de la maladie, entraînant une progression plus lente et une amélioration de l’espérance de vie.
Cette déclaration des cliniciens qui soignent des patients atteints de DMD vise à fournir un aperçu du paysage thérapeutique actuel et de l’accès à de nouvelles thérapies pour la DMD.
Ces dernières années, un nombre remarquable d’essais cliniques ont été menés pour évaluer la capacité de nouvelles thérapies à modifier la maladie. En plus des corticostéroïdes (déflazacort et vamorolone), plusieurs thérapies ciblées sur les gènes ont été approuvées par la FDA.
Il s’agit notamment d’agents de saut d’exon (eteplirsen, golodirsen, viltolarsen et casimersen) qui restaurent le cadre de lecture des transcrits de DMD et du delandistrogene moxeparvovec-rokl, une thérapie de transfert de gènes de microdystrophine basée sur le virus adéno-associé.
Il existe en outre un solide portefeuille de thérapies et de traitements géniques ciblés ciblant les voies en aval telles que la régulation de la dégénérescence et de la régénération des fibres musculaires. Bien que les traitements existants offrent des avantages en retardant ou en ralentissant la progression de la maladie, aucun ne permet de la guérir.
L’émergence de traitements ciblant la maladie par le biais de multiples mécanismes souligne l’importance d’évaluer les thérapies combinées pour la DMD, à l’instar des approches utilisées dans le traitement des troubles oncologiques.
Étant donné le caractère progressif et irréversible de la dégénérescence musculaire dans la DMD, il est essentiel de commencer les traitements en temps opportun. Retarder le début du traitement pourrait entraîner une perte permanente de la fonction motrice, ce qui souligne l’urgence d’une intervention rapide.
La DMD est une maladie rare grave et progressive qui présente des lacunes importantes dans les traitements disponibles. La faible incidence et l’hétérogénéité des génotypes et des phénotypes posent des défis pour mener des essais traditionnels à grande échelle contrôlés par placebo dans un délai raisonnable. La restauration de formes fonctionnelles raccourcies de dystrophine sert de biomarqueurs représentant des critères d’évaluation appropriés dans le processus d’approbation accélérée de la FDA.
Cette voie permet à la FDA d’approuver des médicaments qui traitent des maladies graves dont les besoins médicaux ne sont pas satisfaits, sur la base d’un critère de substitution qui est raisonnablement susceptible de prédire un bénéfice clinique. Il est important de noter que les thérapies approuvées dans le cadre d’une approbation accélérée doivent toujours faire l’objet d’essais de confirmation de phase 3 robustes, fournissant des données pour une approbation traditionnelle. Il existe actuellement 27 médicaments approuvés dans le cadre de la voie accélérée pour les maladies rares, notamment l’eteplirsen, le golodirsen, le viltolarsen, le casimersen et le delandistrogene moxeparvovec-rokl pour la DMD.
Une fois approuvées, ces thérapies devraient être disponibles pour les patients concernés lorsqu’elles leur seront prescrites. Cependant, malgré l’objectif clair de la voie d’approbation accélérée, l’accès aux thérapies approuvées pour les patients atteints de DMD s’est avéré difficile.
Le coût des nouveaux traitements, même ceux qui bénéficient d’une approbation accélérée de la FDA, a tendance à être élevé. Obtenir l’approbation des organismes payeurs peut être difficile et prendre du temps, avec des refus fréquents malgré le fait que les patients répondent aux critères médicaux, souvent pour diverses raisons. Les raisons invoquées pour le refus des thérapies par saut d’exon comprennent, sans s’y limiter, le manque de preuves cliniques, la thérapie considérée comme expérimentale, les caractéristiques du patient ne répondant pas aux critères des essais cliniques, le statut non ambulatoire du patient et l’absence d’amélioration de la maladie. Des raisons similaires ont été invoquées pour les refus de délandistrogène moxéparvovécrokl.
D’autres obstacles à l’utilisation de ce médicament incluent l’obligation de démontrer l’échec d’une thérapie par saut d’exon chez les patients éligibles et une politique excluant les thérapies par transfert de gènes ou les thérapies qui sont encore en phase 3 d’études malgré une approbation accélérée. Dans certains cas, les prestataires de soins doivent attester qu’ils ne commenceraient pas à donner un agent saut d’exon au patient ou qu’ils arrêteraient de le lui donner si la couverture de la thérapie par transfert de gènes était approuvée – une restriction qui pourrait être considérée comme contraire à l’éthique, car les médecins ont l’obligation d’envisager les meilleures options de soins pour leurs patients à mesure que leur maladie évolue et que de nouvelles options de traitement deviennent disponibles.
Les organismes payeurs ont souvent recours à l’évaluation par les pairs pour reporter ou refuser ces traitements. En principe, l’évaluation par les pairs est une étape nécessaire dans le processus d’approbation des thérapies coûteuses et comportant des risques importants. Cependant, il est fréquent que les spécialistes qui effectuent ces évaluations par les pairs manquent d’expertise en médecine neuromusculaire et n’aient que peu ou pas d’expérience dans la prise en charge des patients atteints de DMD. Nous recommandons vivement que les évaluations par les pairs soient menées par des spécialistes en médecine neuromusculaire qui ont une vaste expérience dans le traitement des patients atteints de DMD.
Les thérapies approuvées par la FDA, y compris celles en cours d’approbation accélérée, ne doivent pas être refusées aux patients de la population étudiée ou approuvée et ne doivent pas être considérées comme expérimentales ou expérimentales. Il est important de reconnaître que la stabilité de la maladie ou le ralentissement du déclin constitue un avantage thérapeutique notable dans une maladie évolutive comme la DMD. La distinction et l’écart par rapport à une histoire naturelle bien caractérisée de déclin inévitable constituent un succès.
Les politiques des organismes payeurs doivent respecter l’autonomie des médecins traitants dans la recommandation de thérapies fondées sur leur jugement clinique. L’inclusion d’une clause limitant l’utilisation concomitante de certaines thérapies doit être soigneusement étudiée. Les médecins traitants doivent avoir la possibilité de recommander et de prescrire des thérapies qui bénéficieraient aux patients sans interférence indue des organismes payeurs.
Nous exhortons les organismes payeurs à impliquer et à inclure des experts du domaine ayant une expérience directe de la gestion des soins des patients atteints de DMD lors de l’élaboration des politiques de couverture liées aux traitements de la DMD. Cet engagement minimiserait les disparités dans les politiques des organismes payeurs et réduirait les inégalités que nous rencontrons dans l’accès au traitement. Alors que le traitement de la DMD continue d’évoluer, il est impératif pour les organismes payeurs de réévaluer et de mettre à jour régulièrement leurs politiques en temps opportun.
La collaboration entre les experts, les décideurs politiques et la communauté médicale permettra aux personnes atteintes de DMD d’avoir rapidement accès aux thérapies approuvées par la FDA. Un effort collectif est nécessaire pour combler les lacunes des politiques, améliorer l’accessibilité des traitements et favoriser un environnement favorable à la recherche et au développement continus dans le domaine de la DMD. Ensemble, nous pouvons élaborer une politique de couverture rationnelle au bénéfice des personnes atteintes de DMD et le faire de manière responsable.
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