Aetna a déclaré jeudi qu’elle était prête pour le lancement le 1er janvier en tant qu’administrateur tiers du plan national de santé.
Le SHP est le plus grand acheteur de services médicaux et pharmaceutiques de Caroline du Nord. Il couvre près de 740 000 enseignants, employés de l’État, législateurs, retraités et leurs ayants droit. Le bureau du trésorier supervise le SHP.
En décembre 2022, le trésorier de l’État Dale Folwell a annoncé l’attribution du contrat de trois ans à Aetna. Le contrat comporte une option de renouvellement pour deux durées d’un an.
Le bureau du trésorier a déclaré que le contrat administratif supervise des dépenses de santé de plus de 17,5 milliards de dollars sur cinq ans.
Folwell a déclaré qu’il avait envoyé une lettre de mise en demeure au président de la Croix Bleue NC, Tunde Sotunde, demandant plus de 2 millions de dollars pour les frais juridiques engagés par le bureau du trésorier lors de sa défense contre un procès de la Croix Bleue.
Folwell a accusé Sotunde d’avoir lancé une « crise de colère juridique » injustifiée, au lieu d’assumer la responsabilité des lacunes de la proposition de la Croix Bleue. Il a également accusé Sotunde de faire une « gymnastique juridique inventive », plutôt que d’améliorer les services pour reconquérir le contrat.
Blue Cross Blue Shield of NC a confirmé en juillet qu’elle ne ferait pas appel de la décision d’un juge administratif de l’État de confirmer la décision du plan de santé de l’État de sélectionner Aetna. Blue Cross NC détient le contrat administratif avec le SHP depuis le début des années 1980.
“Ce sera la première transition du plan de santé de l’État vers un nouvel administrateur depuis quatre décennies, nous reconnaissons donc que certaines situations nécessiteront une attention et un soutien particuliers”, a déclaré Mike Driscoll, vice-président d’Aetna.
Aetna a déclaré avoir terminé les tests de sa construction personnalisée de 50 millions de dollars sur deux ans pour SHP, qui couvrait sa capacité à répondre à ses exigences techniques.
Dans le cadre des ajustements, Aetna a ouvert en août un centre de service spécifique SHP dans ses opérations de High Point.
Aetna a déclaré que les procédures de test standard utilisent des fichiers de membres et de réclamations simulés.
“Mais pour le plan de santé de l’État, Aetna a déployé le dossier réel des membres et les données réelles sur les réclamations pour ajouter encore plus de robustesse aux tests de bout en bout”, a déclaré l’assureur.
Bien que les inscriptions ouvertes pour 2025 aient pris fin le 25 octobre, Aetna et SHP ont déclaré qu’elles feraient des exceptions pour les personnes touchées dans l’ouest de la Caroline du Nord par l’ouragan Helene qui souhaitent modifier leur plan.
Les responsables du SHP et Folwell ont déclaré que le processus de demande de proposition d’un administrateur tiers avait été mené dans le cadre de « l’augmentation rapide des coûts des soins de santé, du financement qui n’a pas augmenté au même rythme et du vieillissement et du déclin de la santé du membre du régime ». (en partie à cause de l’incapacité d’attirer des personnes à charge jeunes et en bonne santé dans le régime en raison des primes familiales élevées).
Ils ont déclaré que, comme le SHP est confronté à un déficit de financement de 4,2 milliards de dollars au cours des cinq prochaines années, « il s’agit d’une menace existentielle pour le Plan ».
« Le trésorier et le conseil d’administration du SHP ont clairement établi que la politique du régime consiste à plafonner ou à réduire les coûts du régime et à mettre en œuvre des initiatives stratégiques qui permettront au régime de réduire les primes des personnes à charge afin d’attirer des membres plus jeunes et en meilleure santé au régime. »
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