Il n’y avait aucune différence dans les résultats cardiovasculaires majeurs avec l’utilisation de deux diurétiques différents – chlorthalidone ou hydrochlorothiazide — dans le traitement de hypertension dans une nouvelle grande étude randomisée dans le monde réel.
Le projet de comparaison des diurétiques (DCP), qui a été mené chez plus de 13 500 anciens combattants américains âgés de 65 ans ou plus, a montré des taux presque identiques du critère composite principal, y compris infarctus du myocarde (MI), accident vasculaire cérébraldécès non cancéreux, hospitalisation pour soins aigus insuffisance cardiaqueou revascularisation urgente, après un suivi médian de 2,4 ans.
Il n’y avait également aucune différence dans l’un des critères d’évaluation individuels ou d’autres résultats cardiovasculaires secondaires.
Cependant, dans le sous-groupe de patients ayant des antécédents d’IM ou d’AVC (qui représentaient environ 10 % de la population de l’étude), il y avait une réduction significative du critère d’évaluation principal avec la chlorthalidone, alors que ceux sans antécédents d’IM ou d’AVC semblaient d’avoir un risque accru d’événements de résultats primaires tout en recevant de la chlorthalidone par rapport à ceux recevant de l’hydrochlorothiazide.
L’essai DCP a été présenté aujourd’hui lors des sessions scientifiques 2022 de l’American Heart Association (AHA), par Areef Ishani, MD, directeur de la communauté de soins intégrés de soins primaires et spécialisés de Minneapolis et directeur du Midwest Health Care Network de l’Administration des anciens combattants (VA).
Interrogé sur la façon d’interpréter le résultat pour la pratique clinique, Ishani a déclaré: “Je pense que nous pouvons maintenant dire que l’un ou l’autre de ces deux médicaments est approprié pour le traitement de l’hypertension.”
Mais il a ajouté que la décision sur ce qu’il fallait faire avec le sous-groupe de patients ayant déjà subi un IM ou un AVC était plus “difficile”.
“Nous avons constaté un bénéfice très significatif dans ce sous-groupe, mais c’était dans le contexte d’un essai globalement négatif”, a-t-il noté. “Je pense que c’est une discussion avec les patients sur la façon dont ils veulent couvrir leurs paris. Parce que ces deux médicaments sont si similaires, s’ils voulaient prendre l’un ou l’autre à cause de ce résultat de sous-groupe, je pense que c’est une conversation à avoir, mais je pense que nous devons maintenant mener un autre essai spécifiquement dans ce sous-groupe de patients pour voir si la chlorthalidone est vraiment bénéfique dans ce groupe.”
Ishani a expliqué que la chlorthalidone et l’hydrochlorothiazide existent depuis plus de 50 ans et sont considérés comme des traitements de première intention pour l’hypertension. Les premières études ont suggéré de meilleurs résultats cardiovasculaires et un meilleur contrôle de la pression artérielle sur 24 heures avec la chlorthalidone, mais des études observationnelles récentes n’ont pas montré plus d’avantages avec la chlorthalidone. Ces études ont suggéré que la chlorthalidone pourrait être associée à une augmentation des événements indésirables, tels que l’hypokaliémie, lésion rénale aiguëet maladie rénale chronique.
Étude pragmatique
L’essai DCP a été mené pour tenter de répondre définitivement à cette question de savoir si la chlorthalidone est supérieure à l’hydrochlorothiazide. L’étude pragmatique avait une conception « au point de service » qui permettait aux participants et aux professionnels de la santé de savoir quel médicament était prescrit et d’administrer le médicament dans un environnement réel.
“Les patients peuvent continuer leurs soins normaux avec leur équipe de soins habituelle car nous avons intégré cet essai dans les cliniques de soins primaires”, a déclaré Ishani. “Nous avons suivi les résultats des participants à l’aide de leur dossier de santé électronique. Cette étude était non intrusive, rentable et peu coûteuse. De plus, nous avons pu recruter une grande population rurale, ce qui est inhabituel pour les grands essais randomisés, où nous comptons généralement sur de grands centres médicaux universitaires.
À l’aide des dossiers médicaux électroniques VA, les enquêteurs ont recruté des médecins de soins primaires, qui ont identifié des patients âgés de plus de 65 ans qui recevaient de l’hydrochlorothiazide (25 mg ou 50 mg) pour l’hypertension. Ces patients (dont 97 % étaient des hommes) ont ensuite été répartis au hasard pour continuer à recevoir de l’hydrochlorothiazide ou pour passer à une dose équivalente de chlorthalidone. Les patients ont été suivis via le dossier médical électronique ainsi que les demandes d’assurance-maladie et l’index national des décès.
Les résultats après un suivi médian de 2,4 ans n’ont montré aucune différence dans le contrôle de la pression artérielle entre les deux groupes.
En termes d’événements cliniques, le critère principal composite d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, de décès non cancéreux, d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë ou de revascularisation urgente est survenu chez 10,4 % du groupe chlorthalidone et chez 10,0 % du groupe hydrochlorothiazide (risque relatif [HR], 1,04 ; IC à 95 %, 0,94 – 1,16 ; P = .4).
Il n’y avait pas non plus de différence dans les composants individuels du critère d’évaluation principal ou des critères de jugement secondaires de mortalité toutes causes confondues, de revascularisation ou de dysérection.
En termes d’événements indésirables, la chlorthalidone a été associée à une augmentation de l’hypokaliémie (6 % contre 4,4 % ; HR, 1,38), mais il n’y avait pas de différence dans l’hospitalisation pour insuffisance rénale aiguë.
Bénéfice dans MI, sous-groupe AVC ?
Dans l’analyse des sous-groupes, les patients ayant des antécédents d’IM ou d’AVC qui recevaient de la chlorthalidone présentaient une réduction significative de 27 % du critère d’évaluation principal (RR, 0,73 ; IC à 95 %, 0,57 – 0,94). À l’inverse, les patients sans antécédent d’IM ou d’AVC semblaient empirer sous chlorthalidone (HR, 1,12 ; IC à 95 %, 1,00 – 1,26).
“Nous avons été surpris par ces résultats”, a déclaré Ishani. “Nous nous attendions à ce que la chlorthalidone soit plus efficace dans l’ensemble. Cependant, l’apprentissage de ces différences chez les patients ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire peut affecter les soins aux patients. Il est préférable que les gens discutent avec leurs cliniciens de la santé pour savoir lequel de ces médicaments est le meilleur pour leur personne. Besoins.”
Il a ajouté: “Davantage de recherches sont nécessaires pour approfondir ces résultats car nous ne savons pas comment ils peuvent s’intégrer dans le traitement de la population générale.”
Ishani a noté que l’une des limites de cette étude était que la plupart des patients recevaient la faible dose de chlorthalidone, et les études précédentes qui suggéraient des avantages avec la chlorthalidone utilisaient la dose la plus élevée.
“Mais le monde a voté – nous avions 4000 cliniciens impliqués dans cette étude, et la grande majorité utilise la faible dose d’hydrochlorothiazide. Et c’est une étude définitivement négative”, a-t-il déclaré. “Le monde a également voté en faveur du fait que 10 fois plus de patients étaient sous hydrochlorothiazide que sous chlorthalidone.”
Commentant l’étude lors d’une conférence de presse de l’AHA, Biykem Bozkurt, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, a souligné que dans tous les essais historiques sur l’hypertension des National Institutes of Health, il y avait un signal de bénéfice avec la chlorthalidone par rapport à d’autres antihypertenseurs.
“Nous avons toujours eu ce concept que la chlorthalidone est meilleure”, a-t-elle déclaré. “Mais cette étude ne montre aucune différence dans les principaux paramètres cardiovasculaires. Il y avait plus d’hypokaliémie avec la chlorthalidone, mais cela est reconnaissable car la chlorthalidone est un diurétique plus puissant.”
Les autres limites de l’essai DCP sont sa conception en ouvert, qui pourrait introduire un certain biais ; les effets persistants de l’hydrochlorothiazide — la plupart de ces patients recevaient cet agent comme traitement de fond ; et l’incapacité d’examiner l’efficacité de la décongestion des agents dans une étude aussi pragmatique, a noté Bozkurt.
Elle a dit qu’elle aimerait voir plus d’analyses dans le sous-groupe de patients ayant déjà subi un IM ou un AVC. “Ce résultat signifie-t-il que la chlorthalidone est meilleure pour les patients plus malades ou ce résultat est-il simplement dû au hasard?” elle a demandé.
“Alors que cette étude démontre une efficacité égale de ces deux diurétiques dans la population ciblée, la question des sous-groupes de patients pour lesquels on utilise un diurétique plus puissant reste je pense sans réponse”, a-t-elle conclu.
Discutant désigné de l’essai DCP lors de la session d’essai de dernière minute, Daniel Levy, MD, directeur de la Framingham Heart Study au National Heart, Lung, and Blood Institute, a rappelé aux participants que la chlorthalidone avait montré des résultats impressionnants dans d’importantes études antérieures sur l’hypertension, y compris SHEP et ALLAH.
Il a déclaré que le DCP actuel était une étude pragmatique traitant d’un manque de connaissances qui “n’aurait jamais été réalisé par l’industrie”.
Levy a conclu que les résultats ne montrant aucune différence dans les résultats entre les deux diurétiques étaient “convaincants”, bien que quelques questions demeurent.
Ceux-ci incluent un biais possible vers l’hydrochlorothiazide – les patients ont été sélectionnés qui prenaient déjà ce médicament et auraient donc déjà eu une réponse favorable à celui-ci. De plus, comme l’essai a été mené auprès d’une population masculine plus âgée, il s’est demandé si les résultats pouvaient être généralisés aux femmes et aux patients plus jeunes.
L’étude DCP a été financée par le VA Cooperative Studies Program. Ishani ne rapporte aucune divulgation.
American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2022. Présentation 19443. Présenté le 5 novembre 2022.
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