Introduction
Le cancer de l’œsophage (ESCC) est l’une des tumeurs malignes du tube digestif supérieur les plus courantes dans le monde. Actuellement, le paradigme standard pour traiter les ESCC est un traitement complet, principalement basé sur la chirurgie.1 Cliniquement, l’estomac est l’organe privilégié pour la reconstruction digestive après une résection œsophagienne, et l’apport sanguin au conduit gastrique est un facteur crucial pour déterminer le succès de la reconstruction.2,3 Lors d’une intervention chirurgicale, il est particulièrement important d’explorer et de protéger l’artère gastro-épiploïque droite (RGEA), qui est la principale source de sang dans l’estomac reconstruit. Bien que l’absence congénitale des vaisseaux gastro-épiploïques droits (RGEV) soit relativement rare, nous avons rencontré ce cas. Dans ce cas, nous avons réalisé avec succès une œsophagectomie et une reconstruction gastrique non conventionnelle sans RGEV, ni un superdrainage veineux cervical peropératoire.
Rapport de cas
Un agriculteur de 60 ans a été admis à l’hôpital en raison de 2 mois de dysphagie sans antécédent de traumatisme abdominal ni de chirurgie. Il a été admis à l’hôpital pendant 2 mois. L’endoscopie a révélé un néoplasme à 28-33 cm des incisives et une biopsie a confirmé un carcinome épidermoïde. De plus, la tomographie par émission de positons (TEP) du corps entier a indiqué que l’épaississement inégal de l’œsophage moyen et inférieur était avide de FDG et qu’aucune invasion extra-œsophagienne n’était présente. Par conséquent, la tumeur a été cliniquement classée comme cT3NxM0 et une œsophagectomie de McKeown mini-invasive avec lymphadénectomie était initialement prévue.
La chirurgie thoracique a d’abord été débutée par une thoracoscopie du thorax droit, une mobilisation de l’œsophage et une dissection des ganglions lymphatiques médiastinaux, qui se sont déroulées sans problème. Par la suite, la chirurgie abdominale a été réalisée par laparoscopie en décubitus dorsal. De manière inattendue, les RGEV n’ont pas été trouvés dans la grande courbure de l’estomac près du pylore, ce qui suggère une absence congénitale de RGEV (Figure 1). Après une exploration approfondie par laparoscopie, au cours de laquelle l’artère gastrique droite était un conduit important irriguant le sang vers l’estomac, nous avons décidé de réaliser une opération ouverte de reconstruction gastrique totale. L’estomac était entièrement mobilisé en divisant l’artère gastrique gauche, les artères gastriques courtes et l’artère gastrique postérieure. Par la suite, l’apport sanguin au reste gastrique a été observé pendant 30 minutes et seule l’artère gastrique droite a été préservée. Curieusement, en l’absence d’ischémie de la muqueuse gastrique, une anastomose gastro-œsophagienne manuelle a été réalisée par voie rétrosternale jusqu’au cou gauche. De plus, une anastomose microvasculaire de la veine gastrique courte à la veine cervicale antérieure gauche a été réalisée pour un superdrainage (Figure 2). Enfin, une jéjunostomie a été réalisée pour apporter un soutien nutritionnel.
Figure 1 Absence congénitale des vaisseaux gastroépiploïques droits (RGEV). ☆ Plus grande courbure de l’estomac, ☆ Petite courbure de l’estomac.
Figure 2 Anastomose microvasculaire de la veine gastrique courte à la veine cervicale antérieure gauche jusqu’au superdrainage.
En postopératoire, pour prévenir la thrombose, une anticoagulation avec de l’héparine de bas poids moléculaire a été instaurée et d’autres mesures de routine telles que la décompression gastro-intestinale, un soutien nutritionnel et la prévention des infections ont été mises en œuvre. Au septième jour postopératoire, la radiographie gastro-intestinale haute n’a révélé aucune fistule anastomotique ni sténose œsophagienne. Le patient est sorti au 10e jour postopératoire sans complications. L’examen histopathologique a révélé un carcinome épidermoïde de l’œsophage classé pT3N2M0, et aucun signe d’inconfort ou de récidive n’a été signalé après un an de suivi.
Discussion
Lors d’une intervention chirurgicale pour le cancer de l’œsophage, le RGEA est utilisé comme principal vaisseau d’approvisionnement en sang du conduit gastrique, et l’exploration et la protection peropératoires sont particulièrement importantes. À ce jour, l’épidémiologie de l’absence de RGEV et des blessures peropératoires n’est pas claire. À notre connaissance, il s’agit du premier cas rapporté d’absence congénitale de RGEV. Comme nous le savons tous, l’origine du RGEA varie rarement, elle provient principalement de l’artère gastroduodénale et, parfois, de manière aberrante, de l’artère mésentérique supérieure.
Dans une étude de 28 dissections de cadavres réalisée par Jiang et al, la RGEA s’est avérée présente dans tous les cas, alors que l’artère gastro-épiploïque gauche était absente dans deux cas.4 Dans d’autres études portant sur 17 spécimens du Japon et 100 spécimens de France, le RGEA était présent dans tous les cas.5,6 Dans ce cas, le patient n’a pas trouvé de RGEA lors de l’exploration peropératoire et n’avait pas d’antécédents de chirurgie abdominale, ce qui suggère une absence congénitale, entraînant l’impossibilité de réaliser l’opération prévue. Dans de tels cas, l’absence congénitale du RGEA a été considérée comme contribuant au développement d’autres artères gastriques principales, qui semblaient plus grosses. Par conséquent, nous avons réalisé avec succès une reconstruction gastrique totale, dans laquelle l’apport sanguin était constitué uniquement de l’artère gastrique droite, et une anastomose microvasculaire de la veine gastrique courte à la veine cervicale antérieure gauche.
Bien qu’aucune absence congénitale de RGEA n’ait été rapportée, certains rapports font état d’œsophagogastrostomies réussies chez des patients présentant une absence acquise de RGEA. Chen et al ont rapporté un cas d’ESCC avec absence acquise de RGEA, attribué à des antécédents d’hémicolectomie droite utilisant un conduit gastrique entier non conventionnel pour terminer la reconstruction cervicale. L’angiographie postopératoire suggérait que l’artère gastrique droite était la seule source d’apport sanguin au conduit gastrique.7 Charalampous et al ont rapporté un patient atteint d’ESCC sans RGEA en raison d’un ulcère hémorragique duodénal traité par ligature de l’artère gastroduodénale il y a 10 ans, qui a subi une œsophagectomie transthoracique à l’aide d’un conduit gastrique pour restaurer la continuité gastro-intestinale.8 Aucun des deux cas n’a présenté de complications postopératoires, telles qu’une fuite anastomotique. Par conséquent, il est possible d’alimenter l’œsophage de remplacement gastrique avec l’artère gastrique droite en l’absence de RGEA.
L’apport sanguin au conduit gastrique pourrait être un facteur de risque majeur de complications associées au traitement du cancer de l’œsophage. De plus, certaines des raisons des fuites anastomotiques sont un apport sanguin artériel déficient et un écoulement veineux insuffisant. Uchiyama et al ont proposé des techniques telles que la surcharge artérielle ou le superdrainage veineux. Après le superdrainage, la couleur de la reconstruction gastrique est généralement restaurée et la pulsation du moignon artériel est suffisamment forte pour que la suralimentation ne soit plus nécessaire.9,dix Par conséquent, en l’absence de RGEA, il est particulièrement important d’évaluer si une suralimentation ou un surdrainage doit être effectué. Dans ce cas, le moignon court de l’artère gastrique palpitait bien. Nous avons considéré que la surcharge du cou était inutile et avons réalisé une anastomose microvasculaire de la veine gastrique courte à la veine cervicale antérieure gauche jusqu’au superdrainage. Il est intéressant de noter que Fujii et ses collaborateurs ont réalisé une œsophagectomie et une reconstruction gastrique avec embolisation artérielle sélective préopératoire et surcharge peropératoire chez un patient présentant un RGEA occlus.11 Ainsi, l’anastomose microvasculaire à la surcharge ou au superdrainage peut réduire l’incidence des complications anastomotiques gastro-œsophagiennes. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse.
Conclusion
À notre connaissance, il s’agit du premier cas rapporté d’absence congénitale des vaisseaux gastro-épiploïques droits. Heureusement, nous avons réalisé avec succès une œsophagectomie et une reconstruction gastrique non conventionnelle sans RGEV ni superdrainage veineux cervical peropératoire.
Abréviations
RGEV, vaisseaux gastroépiploïques droits ; ESCC, Cancer de l’œsophage ; RGEA, artère gastro-épiploïque droite ; TEP, tomographie par émission de positons.
Déclaration de consentement éclairé
Nous avons obtenu le consentement éclairé écrit du patient pour la publication de ce rapport de cas et des images qui l’accompagnent. Aucune approbation institutionnelle n’est requise pour publier les détails du cas.
Financement
Ce travail a été soutenu par les projets de recherche de l’Hôpital général du Western Theatre Command (n° 2024-YGJC-A19 à GQ).
Divulgation
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêt dans ce travail.
Les références
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2024-06-11 08:38:57
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