Une stratégie d’anticoagulation prophylactique à dose complète a réduit le risque de thrombose chez les patients gravement malades avec
COVID-19[feminine] qui nécessitaient des soins au niveau de l’unité de soins intensifs (USI) par rapport à une stratégie de dose standard, selon les résultats de l’essai COVID-PACT.
Les participants à cet essai ouvert multicentrique (34 sites américains) étaient 382 patients (âge médian : 61 ans, 41 % de femmes, 68 % avec un IMC
≥30kg/m2) avec COVID-19 justifiant des soins de niveau USI*. Ils ont été randomisés 1:1 pour recevoir une anticoagulation prophylactique à dose complète ou à dose standard avec de l’héparine non fractionnée ou de l’héparine de bas poids moléculaire, à la discrétion du clinicien. Un total de 292 patients qui n’étaient pas sous traitement antiplaquettaire dans chaque groupe randomisé ont ensuite été randomisés 1:1 pour recevoir soit du clopidogrel (dose de charge de 300 mg le jour 1 suivi de 75 mg/jour) soit aucun traitement antiplaquettaire. Les comorbidités les plus courantes dans la population étaient l’hypertension et le diabète (59 et 32 %, respectivement).
Au jour 28 ou à la sortie de l’hôpital, selon la première éventualité, le risque du critère d’évaluation principal** a été réduit de 44 % chez les patients qui ont reçu une anticoagulation prophylactique à dose complète par rapport à une dose standard (9,9 % contre 15,2 % ; risque relatif [HRon treatment]0,56, intervalle de confiance à 95 % [CI], 0,32–0,99 ; p=0,046). Le ratio de gain stratifié pour l’anticoagulation à dose complète par rapport à la dose standard était de 1,95 (p = 0,028). [ESC 2022, Hot Line Session 10]
Il y avait une tendance à une réduction du risque du critère d’évaluation secondaire clé, comprenant le décès causé par l’ATE ou la TEV, l’EP, la TVP cliniquement évidente, l’IM de type 1, l’AVC ischémique, ou l’ESI ou l’ALI, chez les patients sous dose complète par rapport à la dose standard. dose d’anticoagulation (7,3 % contre 12,0 % ; HRsur le traitement, 0,55, IC à 95 %, 0,28–1,08). L’incidence de la mortalité toutes causes confondues était comparable entre les groupes (18,8 % contre 16,8 % ; HRsur le traitement, 0,91, IC à 95 %, 0,56-1,48 ; p=0,70).
Le principal critère d’évaluation de l’innocuité, comprenant les saignements potentiellement mortels ou mortels, n’était pas significativement différent entre les groupes (2,1 % contre 0,5 % ; HR, 3,86 ; p = 0,19). Le résultat a été déterminé par une hémorragie potentiellement mortelle chez quatre et un patients sous anticoagulation à dose complète et à dose standard, respectivement, alors qu’aucun patient dans les deux groupes n’a présenté d’hémorragie mortelle. L’incidence des hémorragies GUSTO modérées (nécessitant une transfusion sans compromis hémodynamique) ou sévères (fatales, intracrâniennes ou entraînant un compromis hémodynamique) est survenue chez plus de patients recevant la dose complète que les receveurs d’anticoagulation à dose standard (modéré : 11 contre 0 événement ; grave : 4 contre 1 événements ; 7,9 % contre 0,5 % ; HR, 12,30 ; p = 0,002).
Clopidogrel vs pas d’antiplaquettaire
Le risque de complications de la coagulation ne différait pas entre les patients assignés au clopidogrel ou à l’absence de traitement antiplaquettaire (HR, 0,90, IC à 95 %, 0,48–1,69 ; p = 0,75), sans avantage stratifié significatif en faveur du clopidogrel (1,04 ; p=0,90). Il y a eu deux incidents d’hémorragie mettant la vie en danger dans chacun des groupes clopidogrel et aucun groupe de traitement antiplaquettaire et aucun incident d’hémorragie mortelle dans les deux groupes. Trente et un pour cent des patients ont arrêté prématurément le traitement par clopidogrel.
Quelle stratégie choisir ?
“Les directives de traitement COVID-19 recommandent une anticoagulation à dose complète pour les patients hospitalisés en dehors de l’USI et la dose standard pour ceux de l’USI”, a déclaré l’auteur de l’étude, le Dr David Berg du Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, États-Unis. . “Ce conseil discordant a laissé de nombreux cliniciens confus sur ce qu’il faut faire, en particulier chez les patients COVID-19 à la frontière qui ont besoin de soins au niveau des soins intensifs”, a-t-il ajouté.
« Compte tenu du risque de coagulation et de saignement, une anticoagulation à dose complète doit être envisagée pour prévenir les caillots sanguins chez certains patients gravement malades atteints de COVID-19. Ces résultats peuvent être pertinents lors de la révision des directives de traitement consensuelles actuelles pour les patients gravement malades atteints de COVID-19, y compris ceux gérés avec une assistance respiratoire avancée et non invasive », a conclu Berg.
