Cancer de la prostate : « Beaucoup d’hommes font le test sans savoir dans quoi ils s’embarquent »

La plupart des hommes se posent probablement cette question à un moment donné – et malgré d’innombrables études, il est difficile de répondre : quelle est l’utilité de la détection précoce du cancer de la prostate à l’aide d’un test PSA ?

Pour la plupart des urologues, la réponse est claire : « Avec près de 66 000 nouveaux cas et plus de 15 000 décès chaque année, le cancer de la prostate est le type de tumeur le plus répandu chez l’homme et la deuxième cause de décès par cancer », explique le porte-parole. pour la Société allemande d’urologie (DGU), Axel Merseburger de l’hôpital universitaire du Schleswig-Holstein à Lübeck.

Mourir DGU recommande le test PSA depuis des années et milite pour sa reconnaissance comme prestation d’assurance maladie – jusqu’à présent, les patients devaient payer eux-mêmes les frais d’environ 25 à 35 euros. “Malgré l’efficacité prouvée du dépistage organisé basé sur le PSA pour réduire la mortalité liée au cancer de la prostate, il n’existe actuellement aucun programme correspondant en Allemagne qui soit couvert par les caisses d’assurance maladie légales”, a récemment critiqué l’urologue de Mannheim, Maurice Stephan Michel, du conseil d’administration de la DGU.

Les détails d’un tel programme sont discutés depuis des années. “Il faut faire attention à la valeur du PSA”, explique Peter Albers, chef de la clinique d’urologie de l’hôpital universitaire de Düsseldorf et travaillant au Centre allemand de recherche sur le cancer (DKFZ) à Heidelberg. “Le problème réside dans les nombreux diagnostics et traitements inutiles du cancer de la prostate déclenchés par le seul test PSA, qui peuvent rester sans traitement pendant une longue période – souvent à vie.” Selon Albers, environ une personne sur deux est traitée inutilement.

De quoi s’agit-il ? En Allemagne, il n’existe pas de programme de détection précoce du cancer de la prostate, contrairement au dépistage du cancer du sein par mammographie. À partir de 45 ans, les caisses d’assurance maladie légales prennent en charge une palpation de la prostate depuis les intestins. Mais : « L’utilité de cette étude est très discutable », estime Stefan Sauerland. de l’Institut pour la qualité et l’efficacité des soins de santé (IQWiG). Le DKFZ se plaint également du fait que la sensibilité est trop faible et qu’il y a trop de fausses alarmes.

Le test PSA, quant à lui, mesure le niveau d’antigène prostatique spécifique (PSA) dans le sang. Cette enzyme est produite par la prostate pour liquéfier le sperme. Les tumeurs peuvent le faire passer dans le sang. Plus la valeur est élevée, qui augmente avec l’âge, plus le risque qu’une tumeur se développe dans la prostate est grand.

Il est incontestable que le PSA est le meilleur marqueur du cancer de la prostate. Mais la question de savoir si elle est suffisante pour une détection précoce financée en espèces à l’échelle nationale fait l’objet de débats depuis des décennies. Un problème : étant donné que d’autres facteurs – tels que le sexe, le cyclisme, les hypertrophies bénignes de l’organe et surtout l’inflammation – peuvent également augmenter la concentration, un taux de PSA élevé n’est pas une indication fiable d’une tumeur. Et inversement, une valeur faible ne garantit pas qu’il n’y ait pas de tumeur. En cas de suspicion, une biopsie, au cours de laquelle un échantillon de l’organe est prélevé et analysé, devrait finalement apporter une certitude.

Jusqu’à présent, la détection précoce a été aléatoire : voire pas du tout, de nombreux hommes ne subissent le test qu’à un âge plus avancé s’ils sont inquiets. Ensuite, un autre problème surgit parfois : « Le test PSA permet de détecter de nombreux carcinomes », explique Albers. “Mais les tumeurs agressives de bas grade prédominent – et nous ne voulons pas du tout les trouver. Parce que tous les cancers de la prostate ne posent pas de problèmes.”

Le diagnostic et la thérapie, en revanche, peuvent causer beaucoup de difficultés, mentales et physiques. “Beaucoup d’hommes passent le test sans se rendre compte dans quoi ils s’embarquent”, explique Sauerland, expert en IQWiG. Même la biopsie peut être stressante, même si elle donne le feu vert dans environ deux cas sur trois.

Et l’expert du DKFZ, Albers, explique ce que peut signifier l’ablation chirurgicale : Les séquelles possibles incluent l’incontinence urinaire. L’impuissance semble être encore plus courante : un Thèse d’Oberhausen, sur la base des données de 222 patients, a montré que près des deux tiers d’entre eux souffraient de dysfonction érectile après l’opération – même après une procédure épargnant les nerfs.

C’est bien plus que ce que l’on pensait auparavant. “Nous reflétons probablement pour la première fois la réalité réelle des soins avec des taux d’érection insatisfaisants après une chirurgie de réduction nerveuse”, écrit l’auteur Shatlyk Kheiderov. Une étude plus vaste impliquant la clinique d’Oberhausen examine ces effets secondaires chez plus de 20 000 hommes.

Une étude britannique a récemment montré la relation entre les avantages et les inconvénients du test PSA Étude dans la revue spécialisée « JAMA ». L’équipe dirigée par Richard Martin de l’Université de Bristol a évalué les données d’environ 400 000 hommes, dont environ la moitié ont subi un seul test PSA entre 50 et 69 ans. Après 15 ans, près de 7 hommes sur 1 000 dans ce groupe étaient morts d’un cancer de la prostate, tandis que dans le groupe témoin sans test, ce chiffre était de près de 8. À l’inverse, le test a conduit à de nombreux surdiagnostics, c’est-à-dire à des diagnostics de carcinomes qui n’auraient pas causé de cancer. tout problème au cours de leur vie.

Les diagnostics à un jeune âge sont beaucoup plus significatifs

L’étude présente des faiblesses, comme le fait que la valeur du PSA n’a été collectée qu’une seule fois. Néanmoins : Ulrike Haug de l’Institut Leibniz de Brême pour la recherche en prévention et l’épidémiologie (BIPS) résume ainsi la situation actuelle des données. “Des études montrent que les tests PSA peuvent réduire la mortalité due au cancer de la prostate de 22 pour cent sur une période de 16 ans”, explique l’épidémiologiste. « Mais pendant cette période, pour chaque décès évité, 18 hommes reçoivent inutilement un diagnostic de maladie. C’est inacceptable.

Une solution à ce dilemme pourrait être d’utiliser des diagnostics supplémentaires pour détecter uniquement les carcinomes agressifs, mais pas le grand nombre de tumeurs inoffensives. Déterminer la valeur du PSA peut certainement avoir du sens, souligne Albers, mais seulement si l’approche est ciblée.

En cas de doute, l’imagerie par résonance magnétique multiparamétrique (IRM-mp), dont l’utilisation est également préconisée par la Société allemande d’urologie, pourrait aider à clarifier le problème. Cela peut réduire considérablement la détection de tumeurs moins agressives – d’environ un tiers à la moitié, selon deux études suédoises.

L’étude allemande Probase est actuellement en cours sous la direction d’Albers Résultats intermédiaires la revue « European Urology » publiée en mai. Le dépistage a commencé ici avec plus de 46 000 participants âgés de 45 à 50 ans – et selon Albers, cet âge relativement jeune est crucial : la valeur du PSA n’est donc pas encore influencée par l’hypertrophie de la prostate liée à l’âge – elle est donc beaucoup plus significative. De plus, les tumeurs découvertes à un jeune âge sont plus susceptibles de nécessiter une intervention car elles ont tendance à avoir plus de temps pour devenir dangereuses un jour.

Dans l’étude – qui s’étend jusqu’en 2035 – seulement un peu moins de 0,8 pour cent des hommes ayant un taux de PSA de 3 ou plus appartenaient au groupe à haut risque. Il leur a été recommandé de subir une IRM accompagnée d’une biopsie.

Selon les nouvelles directives allemandes adoptées seulement au printemps, les hommes atteints de tumeurs de bas grade ne devraient plus être traités, mais uniquement surveillés. “Ces personnes ne bénéficient pas d’une thérapie immédiate”, explique Albers. Mais la réalité est différente : la plupart de ces patients continuent de bénéficier d’un traitement recommandé, dit-il : « La moitié des hommes que nous opérons actuellement n’ont pas du tout besoin de traitement. »

Un rapport récent dans le « Journal of the National Cancer Institute » article publié suggère désormais que les tumeurs de bas grade – appelées GG1 ou ISUP groupe 1 – ne devraient plus être appelées « cancer ». “Des études d’autopsie montrent que GG1 est si fréquent chez les hommes âgés qu’il pourrait s’agir d’un aspect normal du vieillissement”, souligne le groupe dirigé par Matthew Cooperberg de l’Université de Californie à San Francisco. Albers est d’accord : « Il serait en fait tout à fait logique de trouver un autre nom pour cette forme précoce afin de réduire les craintes. »

Cela pourrait modifier considérablement le rapport entre les avantages et les inconvénients des tests PSA, souligne l’équipe de Cooperberg : « Si un changement de nom devait réduire considérablement les taux de surdiagnostic et de surtraitement du GG1, le rapport bénéfice/risque pourrait changer de telle manière que « Une utilisation plus répandue de la détection précoce pourrait être justifiée. »