L’imagerie est utile pour identifier le site primitif d’un cancer primitif inconnu, et 18Tomographie par émission de positrons au F-fluorodésoxyglucose/tomodensitométrie (18F-FDG PET/CT) est une excellente modalité d’imagerie pour identifier la lésion primaire. Cependant, une limitation potentielle est que 18Le F-FDG est physiologiquement excrété par les reins, masquant ainsi les lésions rénales. Dans ce rapport, nous décrivons deux cas de cancer d’origine inconnue qui ont été détectés comme provenant d’un cancer du rein le 18F-FDG TEP/TDM. Les deux cas présentaient une accumulation nodulaire anormale de 18F-FDG dans le rein, qui peut être distingué de l’excrétion physiologique de 18F-FDG dans les voies urinaires. Il est cliniquement crucial de pouvoir confirmer la possibilité d’un cancer du rein, et une observation attentive des voies urinaires avec 18Le F-FDG PET/CT peut être utile.
Introduction
L’imagerie aide à localiser le site primitif d’un cancer primitif inconnu. 18Tomographie par émission de positrons au F-fluorodésoxyglucose/tomodensitométrie (18F-FDG PET/CT) est une excellente méthode d’imagerie pour estimer le site primaire de la maladie en fonction de la distribution des lésions car elle observe l’augmentation du métabolisme du glucose de la tumeur dans tout le corps [1].
Cependant, il a la limitation potentielle que les lésions rénales sont masquées en raison de l’excrétion physiologique de 18F-FDG du rein. Les observations cliniques ont montré des résultats défavorables pour le rôle de 18F-FDG PET/CT dans la détection et la caractérisation des lésions rénales, avec une sensibilité rapportée de 46,6 à 62 % dans le carcinome à cellules rénales [2-4].
En revanche, Kang et al. rapporté que 18La TEP/TDM au F-FDG a le potentiel de prédire le degré de différenciation du cancer du rein et de prédire le pronostic de la maladie [3]. Certains cancers du rein, par exemple le carcinome à cellules rénales sarcomatoïdes, sont petits mais peuvent métastaser dans plusieurs organes. De plus, ces cancers nécessitent un traitement différent des autres tumeurs épithéliales, et la valeur clinique du diagnostic est élevée.
Dans ce rapport, nous décrivons deux cas de cancer du rein de petite taille identifiés par 18F-FDG TEP/TDM.
Présentation du cas
Le patient 1 était un homme de 72 ans avec des antécédents familiaux de calculs rénaux gauches, de diabète sucré de type 2, d’infarctus cérébral ancien et d’infarctus du myocarde ancien. Il était fatigué depuis six mois. Son ancien médecin a suspecté plusieurs métastases osseuses à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et une biopsie osseuse a révélé une tumeur osseuse métastatique d’origine inconnue. Une tomodensitométrie a été réalisée, qui n’a pas permis d’identifier de lésions rénales dans le rein. Un 18F-FDG PET/CT a été réalisée pour détecter le carcinome primaire (Figure 1). Il y avait de nombreuses accumulations anormales dans l’os à la TEP au FDG et une ostéosclérose a été observée dans certains de ces foyers à la TDM. Une métastase osseuse de remplacement interosseux a été diagnostiquée. Le rein droit présentait une accumulation nodulaire localisée d’environ 1,5 cm dans le cortex rénal. Les échantillons de biopsie osseuse ont été immunocolorés pour le carcinome rénal et étaient positifs pour l’antigène cancéreux 9 (CA-9) et la vimentine. Le patient a été diagnostiqué avec un carcinome rénal à cellules claires avec des caractéristiques sarcomatoïdes. Un régime de nivolumab 240 mg et d’ipilimumab 1 mg/kg par voie intraveineuse toutes les trois semaines a été instauré. Après deux cours, une éruption médicamenteuse progressive est apparue. Le patient est décédé d’une nécrolyse épidermique toxique et d’une septicémie trois mois après le début du traitement.
Le patient 2 était un homme de 47 ans souffrant de lombalgie et de douleur à la jambe droite persistant depuis six mois. Une tomodensitométrie a été réalisée, qui a identifié une hypertrophie multirégionale des ganglions lymphatiques et une hypertrophie surrénalienne droite, bien qu’aucune lésion rénale n’ait été détectée. 18La TEP/TDM au F-FDG a été réalisée pour détecter un carcinome, qui a montré de multiples métastases osseuses avec une prédominance dans les os du bassin (Figure 2). Une accumulation anormale de FDG a été observée dans les ganglions lymphatiques de l’aorte pararénale et de la région iliaque droite et un nodule de 1,2 cm dans la région pulmonaire hilaire gauche. Une accumulation accrue de FDG a été observée dans le foie, la glande surrénale droite et l’estomac. L’œsophagogastroduodénoscopie n’a pas montré de masse dans l’estomac. Un cancer du poumon était suspecté avec de multiples métastases osseuses, hépatiques et surrénaliennes droites. Une biopsie de la tumeur surrénalienne droite a été réalisée et une tumeur maligne a été diagnostiquée. Cependant, l’immunomarquage, qui est hautement spécifique du cancer du poumon, était négatif, indiquant qu’il ne s’agissait pas d’un cancer du poumon. Divers immunocolorants ont révélé une positivité pour le gène à boîte appariée 8 (PAX8) et CA-9, et un carcinome à cellules rénales a été suspecté. 18La TEP/TDM au F-FDG a été réévaluée, montrant une accumulation de taches d’environ 8 mm dans le rein droit. Le diagnostic ultérieur a révélé une néphrectomie partielle et une masse nodulaire mal définie macroscopique de 1,2 cm a été révélée. La surface coupée de la tumeur était blanc grisâtre avec des foyers jaunes. Histologiquement, les cellules néoplasiques avec un cytoplasme clair ou éosinophile ont montré un modèle de croissance principalement imbriqué. Sur le plan immunohistochimique, les cellules tumorales étaient positives pour AE1/AE3, la vimentine, PAX8, la fumarate hydratase (FH) (conservée) et l’interacteur d’intégrase 1 (INI1) (conservée) mais négatives pour CA-9, CD10, la cathepsine K et la liaison au facteur de transcription à l’activateur IGHM 3 (TFE3). Sur la base d’examens microscopiques et immunohistochimiques, ce cas a été diagnostiqué comme un carcinome à cellules rénales non classé, stade pT1aN1MX1. Un régime de nivolumab 240 mg et d’ipilimumab 1 mg/kg par voie intraveineuse toutes les trois semaines a été instauré. Après un an et trois mois, en raison de la progression de la maladie, le patient a été transféré en soins palliatifs et transféré à l’hôpital.
Discussion
La 18Le taux de détection F-FDG PET/CT pour le cancer primitif inconnu (CUP) a été signalé comme étant de 35,8 à 66,6 % [5,6]. Bien que le taux de détection de 18F-FDG PET/CT est relativement élevé dans les lésions de la tête et du cou, le taux de détection rapporté pour le cancer du rein est faible, avec une méta-analyse rapportant un taux de détection inférieur à 1,2 % [1]. Gréco et al. ont rapporté 24 cas (4,4 %) de carcinome à cellules rénales diagnostiqués par immunohistologie et tests génétiques chez 539 patients atteints de CUP, suggérant un taux élevé de faux négatifs sur 18F-FDG TEP/TDM [7].
Le FDG étant physiologiquement excrété par les reins, le diagnostic des voies urinaires chez 18F-FDG PET/CT est difficile. De plus, comme la plupart des cancers du rein ont une faible captation du FDG, 18La TEP/TDM au F-FDG a une faible sensibilité de 46,6 à 62 % pour détecter le carcinome à cellules rénales, ce qui est recommandé pour détecter les récidives et les métastases à distance [2-4]. Par conséquent, les diagnostiqueurs peuvent manquer d’attention aux voies urinaires lors de la recherche de la tumeur primitive.
Bien que le carcinome rénal de bas grade (G1, G2) ait une accumulation de FDG similaire à celle des reins normaux, le carcinome rénal de haut grade (G3, G4), le carcinome papillaire des cellules rénales et la dégénérescence sarcomatoïde ont une accumulation solide [8]. La dédifférenciation sarcomatoïde est présente dans environ 4 % de tous les carcinomes à cellules rénales et environ 20 % des carcinomes à cellules rénales métastatiques [9,10]. Les patients atteints d’un carcinome rénal sarcomatoïde dédifférencié présentent souvent une maladie progressive ou métastatique et ont un mauvais pronostic. Selon les directives de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le carcinome à cellules rénales avec dédifférenciation sarcomatoïde est considéré comme un grade 4 de la Société internationale de pathologie urologique de l’OMS. Dans les deux cas, les tumeurs étaient petites, alors qu’une accumulation de FDG a été observée et que les métastases à distance étaient fréquentes. , ce qui était cohérent avec la conversion d’un carcinome à cellules rénales de type dédifférencié sarcomatoïde peu différencié. Ainsi, avec une observation attentive, la TEP/TDM peut détecter de manière adéquate le site primaire du cancer du rein.
Pour la détection du cancer du rein, l’échographie a une sensibilité élevée de 82-83% et une spécificité de 98-99% [11]. En revanche, une évaluation systémique de tout le corps est souhaitable en premier lieu pour rechercher le site primaire de CUP. En revanche, en TDM simple, où l’évaluation corps entier est possible, O’Connor et al. ont rapporté que le taux de détection du cancer du rein est aussi faible que 37 % pour les lésions de moins de 3 cm de diamètre [12]. Dans les deux cas que nous avons rencontrés, le cancer du rein mesurait moins de 3 cm de diamètre et le scanner que nous avons effectué n’a pas permis de détecter le cancer du rein.
Comme le carcinome d’origine inconnue comprend divers cancers avancés, le pronostic est sombre si un diagnostic approprié n’est pas posé [13]. D’autre part, le traitement efficace du carcinome rénal s’est nettement amélioré ces dernières années avec plusieurs thérapies moléculaires ciblées et des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires. [14]. En d’autres termes, l’identification du cancer du rein est d’une grande importance clinique.
En outre, les patients atteints d’un carcinome à cellules rénales occultes peuvent être identifiés dans le groupe CUP à l’aide d’un test de classification moléculaire du cancer ou de colorations spécifiques de l’immunohistochimie rénale. [7]. Dans les deux cas rapportés ici, les lésions rénales ont été détectées en se concentrant sur les voies urinaires en consultation avec notre radiologue, pathologiste et chirurgien urologue. Une biopsie rénale précoce et appropriée a été réalisée pour établir un diagnostic définitif, conduisant au traitement du carcinome à cellules rénales. L’immunohistologie peut diagnostiquer le cancer du rein avec une grande spécificité. Il est cliniquement essentiel d’informer le pathologiste de la possibilité d’un cancer du rein et tout aussi important de faire remonter le diagnostic immunohistologique au diagnostic d’imagerie.
conclusion
Le cancer du rein peut passer inaperçu 18Imagerie F-FDG PET/CT pour rechercher le site primaire de CUP en raison du biais selon lequel les lésions des voies urinaires ne peuvent pas être observées. Dans le cas d’un CUP, il est cliniquement crucial de pouvoir confirmer la possibilité d’un cancer du rein, et une observation attentive des voies urinaires avec 18Le F-FDG PET/CT peut être utile.
