Les patients avec des poussées de le lupus érythémateux disséminé (SLE), l’implication de plusieurs organes et les infections peuvent poser un défi de traitement pour les cliniciens.
Un nouveau rapport en Rapports de cas en rhumatologie montre que des alternatives au traitement standard peuvent être justifiées dans certains cas.
Les glucocorticoïdes à haute dose avec ou sans traitement immunosuppresseur sont considérés comme la norme de soins pour le LED neuropsychiatrique, la néphrite lupique et la myocardite lupique, mais étant donné le large éventail de présentations et de manifestations organiques associées au LED, certains patients peuvent nécessiter des approches alternatives, a écrit l’étude. auteurs.
Ils ont raconté le cas d’un homme de 35 ans qui se plaignait de fatigabilité, d’une perte de poids importante, de fièvre, de sueurs nocturnes, d’ulcère buccal et de courbatures, entre autres symptômes. La tension artérielle du patient était légèrement élevée et il avait des antécédents d’hypertension artérielle et de myocardite. À l’examen, il présentait une faiblesse musculaire proximale et distale marquée et une hypertrophie des ganglions lymphatiques.
Une biopsie des ganglions lymphatiques a suggéré une hyperplasie folliculaire et paracorticale, mais les enquêteurs voulaient exclure un lymphome, ils ont donc demandé un deuxième avis, qui a confirmé l’hyperplasie. Le LED a été diagnostiqué sur la base de critères tels que son ulcère buccal, un anticorps antinucléaire positif, un ADN anti-double brin, des lectures d’anticorps anti-Smith et de faibles niveaux de C3.
Il a été mis sous prednisolone et hydroxychloroquine et est sorti de l’hôpital. Moins d’une semaine plus tard, cependant, il est retourné à l’hôpital avec de graves symptômes musculo-squelettiques. Le patient a rapidement connu des pics de fièvre et des augmentations de leucocytes évoquant une septicémie. Il a reçu des antibiotiques à large spectre et une série de tests. Une hémoculture a montré des Gram-négatifs persistants Salmonelle non-Typhi et sensible à la méthicilline Staphylococcus aureus (MSSA) bactériémie. Le patient a été admis à l’unité de soins intensifs (USI), où il a été mis sous vasopresseurs et un ventilateur et a rapidement subi une thérapie de remplacement rénal continu. Une biopsie rénale a révélé une néphrite lupique globale diffuse avec lésion active de classe IV, ont déclaré les auteurs.
Les cliniciens des maladies infectieuses ont examiné le patient et ont diagnostiqué une endocardite infectieuse, et le patient a reçu du méropénème intraveineux (Merrem). Les symptômes du choc septique se sont améliorés au cours de la semaine suivante, mais le patient a rapidement commencé à présenter des symptômes psychiatriques ainsi que des signes de myocardite. Les enquêteurs ont opté contre le cyclophosphamide, car le patient se remettait d’une septicémie sévère.
“Cependant, en pesant les risques et les bénéfices et après une réunion multidisciplinaire avec les équipes de soins intensifs, d’infectiologie, de rhumatologie et de néphrologie, la décision a été prise de lui donner une combinaison IVIG (immunoglobuline intraveineuse) de 0,4 g/kg/jour pendant 5 jours et RTX (rituximab; Rituxan) 500 mg une fois avec une corticothérapie pulsée 1g/jour pendant 5 jours », ont-ils écrit.
Après 5 jours, les manifestations psychiatriques du patient se sont améliorées, ainsi que les marqueurs biochimiques.
Trois semaines plus tard, il a reçu de l’acide mycophénolique (Myfortic) ainsi que de la prednisolone et de l’hydroxychloroquine. Il a continué à s’améliorer au cours des mois suivants et sa néphrite lupique était en rémission complète. On lui a prescrit du belimumab (Benlysta) pour obtenir un contrôle total de la maladie.
Les chercheurs de l’étude ont déclaré que les infections peuvent augmenter considérablement le risque de mortalité d’un patient et qu’elles peuvent parfois être difficiles à identifier étant donné les similitudes avec les poussées de la maladie de SLE. Dans ce cas, le patient avait à la fois des infections et des poussées, “ce qui était un scénario déroutant en raison de l’absence de directives formelles pour la cogestion de la septicémie et l’implication de 3 organes principaux”.
Les enquêteurs ont déclaré que leur décision d’utiliser le rituximab, les IgIV et les stéroïdes pulsés avait entraîné une amélioration ; ce régime a été bien toléré et a eu un meilleur profil d’effets indésirables que les autres régimes. Ils ont dit qu’il est important que les décisions de traitement soient basées sur le cas et les caractéristiques spécifiques du patient, mais dans ce cas, la combinaison a semblé fonctionner.
“Bien sûr, il serait difficile d’attribuer la réponse à un agent plus qu’aux autres, mais cette stratégie a efficacement réduit l’inflammation et empêché la mort imminente”, ont-ils conclu. “De plus, à notre connaissance, c’est le premier cas avec ce dilemme dans le traitement qui a été traité avec succès.”
Référence
Cheikh MM, Bahakim AK, Aljabri MK, et al. Lupus neuropsychiatrique et néphrite lupique traités avec succès par l’IgIV et le rituximab combinés : une alternative à la norme de soins. Case Rep Rheumatol. Publié en ligne le 28 août 2022. doi:10.1155/2022/5899188