2024-09-05 18:17:22
LGrâce à de multiples avancées technologiques au cours des deux dernières décennies, les patients atteints d’un cancer du rein vivent désormais plus longtemps et mieux.
Cela s’explique en grande partie par le fait que de nombreux cas sont diagnostiqués à des stades précoces de la maladie, à un moment où celle-ci peut souvent être plus facilement traitée et parfois guérie. Même lorsque les cancers sont détectés plus tard, les progrès réalisés dans les médicaments et les méthodes de ciblage des cellules cancéreuses prolongent considérablement la survie.
« Quand j’ai commencé il y a vingt ans, la survie moyenne des patients atteints d’un cancer du rein avancé était d’un an », explique le Dr Brian Rini, professeur de médecine au centre médical de l’université Vanderbilt à Nashville. « Aujourd’hui, la survie médiane se situe entre cinq et six ans. C’est incroyable. »
L’utilisation croissante des technologies de numérisation en médecine en général a été l’un des changements les plus importants au cours des deux dernières décennies : les tumeurs sont détectées lors d’examens effectués pour des pathologies non cancéreuses.
Comme ces cancers sont détectés tôt, ils peuvent être « complètement guérissables, et parfois si tôt qu’il n’est pas nécessaire de faire quoi que ce soit », explique Huang. « Nous pouvons simplement les surveiller et, à moins qu’ils ne changent, nous n’avons pas besoin d’intervenir. » Les progrès de l’imagerie ont également conduit à de nouvelles méthodes pour déterminer si une tumeur est bénigne ou maligne. Les scanners permettent aujourd’hui aux médecins de voir les excroissances avec beaucoup plus de détails, ce qui permet dans certains cas de poser un diagnostic sans biopsie. Par exemple, les scanners utilisant des traceurs radioactifs peuvent détecter la graisse, ce qui peut être un signe de bénignité d’une excroissance, explique Huang.
Voici un aperçu des avancées supplémentaires dans le domaine du cancer du rein que les médecins sont impatients de voir arriver.
Tuer le cancer sans chirurgie
Les chirurgiens avaient l’habitude d’enlever le rein entier lorsqu’une tumeur était détectée. « Aujourd’hui, on peut retirer une partie du rein seulement », explique Huang. Certaines méthodes d’élimination des tumeurs ne nécessitent même pas de couper. « On peut enlever une tumeur par la chaleur ou par congélation », explique Huang. « Nous participons actuellement à un essai clinique qui utilise une méthode totalement non invasive. Il n’y a pas d’incision, pas de radiation, pas d’aiguille. On enlève simplement la tumeur à l’aide d’ultrasons, qui rompent les cellules cancéreuses. »
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La radiothérapie à elle seule peut également éliminer les tumeurs
Pour les patients qui ne sont pas de bons candidats à la chirurgie en raison de problèmes de santé sous-jacents, il existe une autre option qui permettra d’éradiquer la tumeur principale et certaines métastases. « C’est une solution qui évolue et qui est très, très enthousiasmante », déclare le Dr Catherine Spina, spécialiste du cancer du rein et professeure adjointe de radio-oncologie au Collège des médecins et chirurgiens Vagelos de l’Université Columbia à New York. « Traditionnellement, la radiothérapie était administrée sur de longues périodes à petites doses. »
Au fil des années, cependant, les spécialistes ont découvert qu’ils pouvaient administrer des doses de radiations beaucoup plus élevées sur une période de temps beaucoup plus courte, à condition que le rayonnement soit étroitement ciblé pour atteindre le tissu cancéreux, tout en administrant une très faible dose aux zones environnantes.
Le résultat est que les patients atteints d’une tumeur principale de taille moyenne et d’un cancer qui a métastasé dans quelques autres sites seulement peuvent éviter complètement la chirurgie, leur cancer étant traité après seulement cinq séances de radiothérapie ou moins. La technique est généralement limitée aux tumeurs principales de 8 centimètres, bien que certains cliniciens l’utilisent également pour des tumeurs pouvant atteindre 11 centimètres, explique Spina.
Quand une intervention chirurgicale est nécessaire
Certains patients préfèrent avoir recours à la chirurgie ou ne peuvent pas bénéficier de traitements non invasifs parce que leur cancer est trop avancé. Les avancées chirurgicales réalisées au cours de la dernière décennie ont permis de proposer des procédures plus ciblées et moins invasives.
De nombreuses opérations sont désormais réalisées à l’aide d’instruments robotisés insérés dans le corps par de minuscules incisions, tandis que les chirurgiens assis à des consoles visualisent l’opération et contrôlent les instruments à distance, explique le Dr George Schade, professeur associé en urologie à l’Université de Washington et médecin au Fred Hutchinson Cancer Center de Seattle.
Les chirurgies robotisées représentent une avancée majeure par rapport aux premières opérations laparoscopiques mini-invasives, au cours desquelles des outils au bout de tiges rigides étaient insérés à travers de petites incisions, le chirurgien se tenant debout au-dessus du patient et observant la procédure sur un écran d’ordinateur. Les nouveaux instruments robotisés, en revanche, utilisent une sonde articulée plutôt qu’une sonde droite, ce qui offre une plus grande mobilité. « Ils sont comme de petits bras à l’intérieur du patient avec des poignets et des doigts », explique Huang.
Les colorants fluorescents peuvent aider les chirurgiens à faire la différence entre les tissus sains et le cancer, ainsi qu’à mettre en lumière l’emplacement des vaisseaux sanguins alimentant les tumeurs. Et dans ce qui pourrait être une autre grande avancée, certains spécialistes utilisent un équipement robotisé qui leur permet de percevoir la profondeur. Lorsque les chirurgiens scrutent le corps d’un patient, ils voient une image 3D se superposer à la zone qu’ils opèrent. « Cette technologie n’est pas encore largement utilisée, mais plusieurs groupes travaillent à l’amélioration de la technologie pour la généraliser », explique Schade.
À l’avenir, à mesure que l’accès à Internet à haut débit se répandra dans tout le pays et dans le monde entier, il est possible que le chirurgien qui contrôle le robot dans la salle d’opération ne soit même pas dans le même hôpital. « Je ne vois pas cela comme un avenir lointain », déclare Huang.
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Médicaments ciblés
Il n’y a pas si longtemps, les spécialistes n’avaient pas grand-chose à offrir aux patients atteints de cancer après une opération, en dehors de la chimiothérapie, qui n’était pas très efficace contre le cancer du rein. Mais au cours des deux dernières décennies, on a assisté à une explosion de nouveaux médicaments contre le cancer. Certains renforcent la réponse immunitaire du patient, tandis que d’autres ciblent diverses voies pour ralentir ou arrêter la croissance et le développement du cancer.
Les médicaments connus sous le nom d’inhibiteurs de point de contrôle empêchent le système immunitaire d’être trompé et d’arrêter avant que le cancer ne soit vaincu, explique le Dr Bobby Liaw, directeur clinique de l’oncologie génito-urinaire du Mount Sinai Health System et professeur adjoint de médecine, d’hématologie et d’oncologie médicale à l’Icahn School of Medicine du Mount Sinai.
Les points de contrôle sont des éléments du système immunitaire qui fonctionnent normalement et qui agissent comme un ensemble de freins pour ralentir la réponse du système une fois qu’une infection ou une autre pathologie comme le cancer a été vaincue. De cette façon, le système immunitaire ne commence pas à attaquer les cellules saines.
En bloquant l’action d’un point de contrôle, ces médicaments maintiennent le système immunitaire sur la bonne voie. La coupure d’un des freins du système immunitaire peut entraîner des effets secondaires sur le système immunitaire, comme une inflammation de la peau et, moins fréquemment, des effets de type auto-immunitaire sur certains organes, ainsi que des troubles endocriniens.
« Chaque fois que nous envisageons de lancer un nouveau type de thérapie pour un patient atteint de cancer, nous devons évaluer les avantages par rapport aux risques », explique Liaw.
En cas d’effets secondaires graves, notamment lorsque le système immunitaire attaque les cellules saines, l’inhibiteur de point de contrôle est arrêté et le patient reçoit des corticostéroïdes, explique le Dr Toni Choueiri, directeur du Lank Center for Genitourinary Cancer au Dana Farber Cancer Institute de Boston.
Une étude publiée en avril dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre Une étude qui a suivi les patients pendant près de cinq ans a montré que l’inhibiteur de point de contrôle pembrolizumab, administré après une intervention chirurgicale, réduisait le risque de décès de 38 %.
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« Avant l’approbation du pembrolizumab, il n’existait pas de norme de soins largement acceptée pour les patients atteints de [the most common form of kidney cancer] « Après un traitement chirurgical », explique Choueiri, auteur principal de l’étude. La prochaine étape, dit-il, consiste à étudier si l’association avec une autre thérapie, comme le belzutifan, réduirait encore davantage le risque de décès.
D’autres médicaments ciblent la formation de nouveaux vaisseaux sanguins. « Les tumeurs dépendent davantage de la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins que les organes », explique Rini. « Ces médicaments bloquent l’apport sanguin à la tumeur. »
Un autre type de médicament, appelé inhibiteur de la tyrosine kinase, bloque une enzyme nécessaire à la croissance et à la division des cellules tumorales. Il existe actuellement de nombreux inhibiteurs de la tyrosine kinase approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis.
Fin 2023, les spécialistes du cancer du rein ont ajouté une nouvelle flèche à leur carquois : la FDA a approuvé le médicament belzutifan, un médicament qui étouffe efficacement les tumeurs en bloquant une protéine impliquée dans la régulation des niveaux d’oxygène.
Les médecins ont toujours préféré administrer un seul médicament contre le cancer à la fois, mais les choses changent. Les spécialistes pensent que les cancers peuvent avoir plus de mal à survivre lorsque plusieurs médicaments sont pris en même temps.
Plusieurs essais cliniques en cours étudient l’impact de cette stratégie et étudient les combinaisons les plus efficaces. « L’administration simultanée de plusieurs médicaments a un effet additif », explique Rini.
Un vaccin contre le cancer du rein ?
La technologie de l’ARNm utilisée pour créer un vaccin contre la COVID-19 a été initialement développée comme un moyen potentiel de lutter contre le cancer. Ce n’est que récemment que cette recherche a commencé à porter ses fruits.
Une fois la tumeur retirée, les médecins identifient les protéines spécifiques aux cellules de la tumeur, mais qui ne se trouvent nulle part ailleurs dans le corps du patient. Ils déterminent ensuite lesquelles de ces protéines sont susceptibles d’attirer l’attention du système immunitaire sur le cancer. Ces protéines deviennent les cibles du vaccin à ARNm personnalisé du patient.
Des résultats prometteurs ont déjà été obtenus grâce à la technologie de l’ARNm pour créer des vaccins personnalisés destinés à traiter le mélanome avancé. Dans un essai de phase 2 qui s’est terminé à la mi-2023, les chercheurs ont comparé l’inhibiteur de point de contrôle pembrolizumab associé à des vaccins personnalisés au pembrolizumab seul. Ils ont constaté que le vaccin réduisait le risque de récidive de près de moitié.
La même stratégie est actuellement testée dans un essai de phase 2 qui recrutera bientôt des patients atteints d’un cancer du rein avancé, explique Choueiri, co-chercheur principal de l’essai.
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Les résultats de l’essai de phase 1, qui ne visait qu’à évaluer la sécurité, ont montré que « le vaccin était bien toléré », explique Choueiri. « Nous et de nombreux autres pays essayons de mettre au point des vaccins depuis plusieurs décennies maintenant. » L’objectif est de trouver les protéines spécifiques du vaccin qui seront « celles qui susciteront la réponse immunitaire la plus intense et qui permettront de tuer le cancer. »
Les experts comme Choueiri fondent de grands espoirs sur les vaccins contre le cancer à ARNm. Et avec de nombreuses autres thérapies développées par les sociétés pharmaceutiques en même temps que d’autres entament leurs essais cliniques, l’avenir des patients atteints d’un cancer du rein s’éclaircit d’année en année.
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