Cigna accepte de payer 172 294 350 $ pour violation de la loi sur les fausses réclamations liées à Medicare

PHILADELPHIE– La procureure des États-Unis, Jacqueline C. Romero, a annoncé que le groupe Cigna (« Cigna »), un assureur national dont le siège social est situé à Philadelphie, a accepté de payer 172 294 350 $ pour résoudre les allégations selon lesquelles il aurait violé la loi civile sur les fausses réclamations en soumettant et en omettant de le faire. retirer les codes de diagnostic inexacts et mensongers pour ses inscrits au Medicare Advantage Plan afin d’augmenter ses paiements de Medicare. Sur ce montant, Cigna paiera 135 294 350 $ pour résoudre les allégations découlant d’une enquête menée dans le district oriental de Pennsylvanie.

« Compte tenu de la croissance des plans Medicare Advantage, il est plus important que jamais d’enquêter sur la fraude impliquant Medicare Part C. Mon bureau a donné la priorité à la lutte contre la fraude Medicare Advantage, notamment en appliquant des méthodes d’enquête basées sur les données et en travaillant étroitement avec nos partenaires chargés de l’application des lois à travers le pays », a déclaré la procureure américaine Jacqueline C. Romero du district oriental de Pennsylvanie. « Nous tiendrons pour responsables ceux qui signalent des diagnostics non étayés afin de gonfler le paiement Medicare Advantage, comme les codes de diagnostic non étayés pour l’obésité morbide. » En effet, plus tôt cette année, ce bureau a annoncé un autre règlement Medicare Advantage dans une affaire différente : https://www.justice.gov/usao-edpa/pr/primary-care-physicians-pay-15-million-resolve-false- réclamation-acte-responsabilité-soumission.

Dans le cadre du programme Medicare Advantage (« MA »), également connu sous le nom de Medicare Part C, les bénéficiaires de Medicare ont la possibilité d’obtenir leurs prestations couvertes par Medicare par le biais de régimes d’assurance privés appelés plans MA. Plus de la moitié des bénéficiaires de Medicare dans notre pays sont désormais inscrits à des plans MA, et le gouvernement verse aux assureurs privés plus de 450 milliards de dollars chaque année pour subvenir à leurs soins. Les Centers for Medicare et Medicaid Services (« CMS ») versent aux plans MA un montant mensuel fixe pour chaque bénéficiaire qui s’inscrit. CMS ajuste ces paiements mensuels pour tenir compte de divers facteurs de « risque » qui affectent les dépenses de santé attendues pour le bénéficiaire, afin de garantir que les plans MA sont payés davantage pour les bénéficiaires susceptibles d’encourir des coûts de santé plus élevés et moins pour les bénéficiaires en meilleure santé censés supporter des coûts inférieurs. Pour effectuer ces ajustements, CMS collecte des données « d’ajustement du risque », y compris les codes de diagnostic médical, à partir des plans MA.

Cigna possède et exploite des organisations MA qui proposent des plans MA aux bénéficiaires à travers le pays. Les États-Unis allèguent que Cigna a soumis à CMS des données de diagnostic de patients inexactes et mensongères afin de gonfler les paiements qu’elle recevait de CMS, qu’elle n’a pas retiré les données de diagnostic inexactes et mensongères et qu’elle n’a pas remboursé CMS, et qu’elle a faussement certifié par écrit à CMS que les données étaient précis et véridique. Le règlement annoncé aujourd’hui met fin à ces allégations.

Les États-Unis soutiennent que, pour les années de paiement 2014 à 2019, Cigna a mis en œuvre un programme d'”examen des dossiers”, en vertu duquel elle a récupéré des dossiers médicaux (également appelés “dossiers”) auprès de prestataires de soins de santé documentant les services qu’ils avaient précédemment rendus aux bénéficiaires de Medicare inscrits dans les projets de Cigna. Cigna a retenu les services de codeurs de diagnostic pour examiner ces dossiers afin d’identifier toutes les conditions médicales prises en charge par les dossiers et d’attribuer aux bénéficiaires des codes de diagnostic pour ces conditions. Cigna s’est appuyée sur les résultats de ces examens de dossiers pour soumettre à CMS des codes de diagnostic supplémentaires que les prestataires de soins de santé n’avaient pas signalés afin que les bénéficiaires obtiennent des paiements supplémentaires de la part de CMS. Cependant, les examens des dossiers de Cigna n’ont pas non plus corroboré certains codes de diagnostic signalés par les prestataires et précédemment soumis par Cigna au CMS. Cigna n’a cependant pas supprimé ni retiré ces codes de diagnostic inexacts et mensongers, ce qui aurait obligé Cigna à rembourser CMS. Ainsi, les États-Unis allèguent que Cigna a utilisé les résultats de ses examens de dossiers pour identifier les cas dans lesquels Cigna pouvait demander des paiements supplémentaires à CMS, tout en omettant à tort d’utiliser ces mêmes résultats lorsqu’ils ont fourni des renseignements sur les cas dans lesquels Cigna avait été payée en trop.

Les États-Unis soutiennent en outre que, pour les années de paiement 2016 à 2021, Cigna a sciemment soumis et/ou n’a pas supprimé ou retiré des codes de diagnostic inexacts et mensongers pour l’obésité morbide afin d’augmenter les paiements qu’elle recevait de CMS pour de nombreux bénéficiaires inscrits à ses plans d’AM. Les dossiers médicaux des personnes diagnostiquées comme souffrant d’obésité morbide comprennent généralement un ou plusieurs enregistrements de l’indice de masse corporelle (« IMC »). Les personnes ayant un IMC inférieur à 35 ne peuvent pas être correctement diagnostiquées comme étant obèses morbides. Cependant, Cigna a soumis ou omis de supprimer des codes de diagnostic inexacts et mensongers pour l’obésité morbide pour les personnes n’ayant pas un IMC de 35 ou plus, et ces codes ont augmenté les paiements effectués par CMS.

Dans le cadre du règlement, Cigna a conclu un accord d’intégrité d’entreprise (« CIA ») d’une durée de cinq ans avec le Bureau de l’inspecteur général du ministère américain de la Santé et des Services sociaux (« HHS-OIG »). La CIA exige que Cigna mette en œuvre de nombreuses dispositions en matière de responsabilité et d’audit. Sur une base annuelle, les hauts dirigeants et les membres du conseil d’administration doivent certifier les mesures de conformité de Cigna, Cigna doit effectuer des évaluations annuelles des risques et d’autres contrôles, et un organisme d’examen indépendant mènera des audits à multiples facettes axés sur les données d’ajustement des risques.

« Le règlement d’aujourd’hui montre notre attention et notre engagement à enquêter sur toutes les allégations potentielles de fraude contre le programme Medicare Part C, quelle que soit la complexité du programme », a déclaré Maureen R. Dixon, agent spécial en charge du HHS-OIG, région III. « Nous continuerons à collaborer avec le bureau du procureur des États-Unis pour évaluer les allégations portées en vertu du False Claims Act afin de garantir l’intégrité des programmes de santé fédéraux. »

L’affaire a été traitée dans le district oriental de Pennsylvanie par les avocats adjoints des États-Unis Deborah W. Frey et Matthew EK Howatt, le chef civil Gregory B. David, l’auditeur George Niedzwicki et les consultants contentieux Lauren M. Cordrey et Priscilla Brandon, ainsi que par la Section de la fraude civile. l’avocate Carol L. Wallack et le directeur adjoint, Edward C. Crooke. Le HHS-OIG a soutenu l’enquête.

Les 37 millions de dollars restants du montant total du règlement ci-dessus résolvent les allégations liées à des diagnostics non étayés pour les bénéficiaires de l’AM découlant du programme de visites à domicile de Cigna. Ce règlement distinct résout les réclamations déposées dans le cadre de la qui tam ou les dispositions de dénonciation de la False Claims Act. Ce cas est sous-titré États-Unis ex rel. Cutler c.Cigna Corp., et al.n° 3 :21-cv-00748 (MD Tenn.), dont l’affaire a été transférée du district sud de New York.

L’enquête et la résolution de cette affaire illustrent l’accent mis par le gouvernement sur la lutte contre la fraude dans le domaine des soins de santé. L’un des outils les plus puissants dans cet effort est le False Claims Act. Les conseils et les plaintes de toutes sources concernant des fraudes, des gaspillages, des abus et une mauvaise gestion potentiels peuvent être signalés au ministère de la Santé et des Services sociaux à l’adresse suivante : https://oig.hhs.gov/fraud/report-fraud/ ou 800-HHS-TIPS (800-447-8477).

Les réclamations résolues par le règlement ne sont que des allégations et aucune responsabilité n’a été déterminée.