Cette transcription a été modifiée pour plus de clarté.
Bonjour. Je suis le Dr David Johnson, professeur de médecine et chef du service de gastro-entérologie à la Eastern Virginia Medical School à Norfolk, en Virginie. Bienvenue à nouveau dans GI Common Concerns et dans ma série sur les perles gastro-intestinales (GI).
Cette série s’appuie sur une conversation que j’ai eue avec le Dr Alvin Zfass, de la Virginia Commonwealth University, lors d’un événement régional parrainé par l’American College of Gastroenterology. En partageant une étape ce jour-là, nous avons calculé qu’à nous deux nous avions environ 118 ans d’expérience. Nous avons discuté de nombreuses leçons que nous avons apprises non pas en classe ni dans des livres, mais de cette expérience collective. Ces leçons sont distillées dans les perles GI que j’aimerais transmettre à mes collègues.
Maladie coeliaque
Ces dernières années, une industrie massive a émergé pour fournir des produits sans gluten aux patients atteints de maladie coeliaque et d’autres.
Les patients me demandent régulièrement quels produits de soins personnels ils peuvent ou ne peuvent pas utiliser, comme les savons et les shampoings. Je les aide à comprendre que la molécule de gluten est trop grosse pour être absorbée par la peau. L’exception concerne les cas où l’exposition se produit au niveau des lèvres et des zones buccales de la cavité buccale, où l’absorption peut avoir lieu, ou dans l’oropharynx. Lorsque le gluten est absorbé et/ou avalé de cette manière, il induit une régulation positive de la zonuline, ce qui diminue alors l’intégrité intestinale. Par conséquent, bien qu’il soit évidemment important d’éviter le gluten chez ces patients, il n’est pas important d’éviter les produits tels que les shampoings et les savons, à condition qu’ils ne soient pas exposés dans la zone oropharyngée.
Certes, il est possible d’inhaler accidentellement du gluten, par exemple si quelqu’un travaillait dans une boulangerie. L’inhalation de gluten ne signifie pas nécessairement qu’il est absorbé par les poumons, mais il est exposé au nasopharynx et à l’oropharynx, ce qui peut entraîner une ingestion accidentelle, une introduction dans le tractus gastro-intestinal et une régulation positive de la zonuline.
Les produits d’hygiène dentaire sont une autre considération importante. En effet, le risque de détérioration dentaire est plus élevé dans la maladie coeliaque, car on sait qu’elle provoque une attrition dentaire et des défauts de l’émail. De tels effets sont plus fréquents chez ceux qui développent la maladie cœliaque pendant l’enfance plutôt qu’à l’âge adulte. Pour cette raison, il est important que les patients envisagent d’éviter l’exposition au gluten lorsqu’ils choisissent un bain de bouche, du fil dentaire et d’autres produits dentaires.
Les patients devraient envisager l’exposition au gluten dans les restaurants. Parfois, les patients me disent qu’ils vont dans un « restaurant sans gluten ». C’est formidable si les restaurants proposent réellement des options sans gluten. Une étude de 2019 Des chercheurs de l’Université de Columbia ont étudié l’exposition au gluten dans des restaurants proposant des plats soi-disant sans gluten. À l’aide d’un appareil de détection mobile, ils ont découvert que du gluten était présent dans environ un tiers des aliments étiquetés sans gluten. Cela était particulièrement vrai pour les pâtes et les pizzas, dans lesquelles du gluten était détecté dans plus de 50 % des échantillons. Les restaurants doivent vraiment se consacrer à la surveillance et à l’élimination de l’exposition au gluten, en raison du risque de contamination croisée dans les casseroles, poêles, ustensiles, etc.
Constipation et obstruction
Il est très important de délimiter constipation de l’obstipation. Cette dernière condition est liée à un dysfonctionnement du plancher pelvien.
Pour différencier ces deux-là, je commence toujours par un examen rectal numérique des sphincters interne et externe, au cours duquel je fais presser le patient. J’applique le toucher rectal plus loin dans la zone puborectale et je fais pousser le patient vers le bas, puis j’essaie de pousser vers le bas, ce qui devrait éventuellement entraîner un relâchement du puborectal. Ensuite, je modifie l’angulation en ce qui concerne l’exposition au rectum et au canal anal, ce qui est important pour détecter s’ils présentent un dysfonctionnement du plancher pelvien.
Cet examen est comparable à une étude de la motilité ano-rectale, que vous avez peut-être réalisée ou non. Un examen rectal numérique est en quelque sorte un art perdu, et il est important de savoir comment l’utiliser lorsque cela est nécessaire.
En matière d’obstipation, l’une des choses que j’ai trouvées extrêmement utiles est ce que j’appelle les « manœuvres du siège des toilettes ».
Je dis à mes patients que s’ils ont un spasme au mollet ou un autre spasme musculaire courant, il est utile de pousser dessus pour détendre le muscle. Chez les patients souffrant d’obstipation, le sphincter anal interne ou le puborectal peuvent ne pas se détendre. En modifiant l’angulation du siège des toilettes, cela peut faciliter la relaxation ou l’angle de délivrance vers le rectum.
Lors de ces manœuvres, je leur conseille de se pencher (surtout du côté gauche), de tendre la main vers l’arrière et de tirer sur la zone anale, en l’essuyant parfois avec un mouchoir en papier ou en utilisant un mouchoir en papier pour y insérer un petit bout de doigt. À ce stade, je leur conseille de prendre de profondes respirations diaphragmatiques, puis de se détendre et de maintenir la respiration pendant 30 à 60 secondes pour voir ce qu’elles peuvent stimuler. Parfois, cela aide s’ils manœuvrent vers la droite ou vers l’arrière et vers l’avant ; il s’agit nécessairement d’un mouvement de balancement très lent, mais il s’agit simplement de donner au processus le temps de fonctionner.
Il existe des produits commerciaux vendus pour le placement des pieds lorsque vous êtes aux toilettes, mais je ne pense pas qu’ils soient nécessaires pour obtenir l’angulation et l’élévation recommandées.
Ces manœuvres sont assez simples et je les recommande souvent à mes patients.
Pour le traitement de la constipation, j’ai une recommandation diététique simple : une combinaison de céréales riches en fibres All-Bran et de yaourt. Je ne peux pas vous dire combien de milliers de patients j’ai soumis à cela. Le composant fibreux d’All-Bran est de 12 à 16 g, selon qu’il se présente sous forme de flocons ou de granulés. C’est très simple à préparer. J’ai des patients qui le mélangent avec du yaourt, peut-être en combinaison avec des fruits frais. Je leur fais faire ça tous les jours. Je trouve cela extraordinairement simple, facile et utile contre la constipation.
Une autre perle m’a été enseignée par l’un des plus grands de tous les temps en médecine gastro-intestinale, le Dr Marvin Schuster, de la faculté de médecine de l’Université Johns Hopkins. Il y a longtemps, il m’a parlé de l’utilisation de Smooth Move (séné) thé. Il est facile de le trouver dans les rayons des magasins d’aliments naturels. Il a un stimulant effet sur le côlon et propose une autre intervention simple et facile à recommander potentiellement à vos patients constipés.
Incontinence fécale et fuites fécales
Que faisons-nous pour incontinence fécale?
Il faut d’abord s’assurer qu’il ne s’agit pas d’un fécalome, qui pourrait entraîner une incontinence par regorgement. Vous ne voulez pas traiter des patients pour diarrhée lorsqu’ils ont une perception d’incontinence fécale, alors que la source est en réalité un fécalome. Chez les patients présentant des facteurs de risque de fécalome, effectuez un toucher rectal avant de prescrire un traitement à effet antidiarrhéique.
Il y a données à l’appui l’efficacité d’un régime alimentaire peu inflammatoire, ainsi que données sur le psylliumpour cette indication. Avec un régime alimentaire peu inflammatoire, il est demandé aux patients d’éviter les aliments et les boissons tels que la viande transformée, la viande rouge, les aliments riches en graisses, les produits céréaliers raffinés, les boissons sucrées, le sirop de maïs à haute teneur en fructose et même certains légumes ayant des effets inflammatoires. À l’inverse, les légumes utiles à inclure dans les régimes alimentaires peu inflammatoires sont les légumes à feuilles vertes et les légumes jaunes et oranges.
Je dis également à mes patients : Construire votre repas plutôt que acheter votre repas. En effet, les aliments transformés ont tendance à être beaucoup plus enrichis, ce qui entraîne des effets secondaires inflammatoires.
Le Dr Arnold Wald, un ami cher et collègue de longue date, m’a appris il y a de nombreuses années une autre perle : utiliser un tampon en coton pour l’incontinence fécale. Les bouchons fécaux sont vendus dans le commerce, mais ils ne semblent pas être tolérés par les patients ni même fonctionner très bien. Mais un bouchon en coton inséré dans le canal anal peut être utile lorsqu’il est associé à un protège-slip ou à un produit de type rabat protecteur. C’est peut-être quelque chose que vous pourriez également utiliser dans votre arsenal.
Lorsque vous traitez ces patients, ne négligez pas la possibilité que ce qu’ils décrivent comme une incontinence puisse être une fuite fécale.
Dans ma pratique, j’ai constaté que beaucoup de ces patients ont hémorroïdes cela va prolapsus d’avant en arrière. Vous pouvez imaginer cela comme un processus par lequel les hémorroïdes descendent et modifient l’intégrité du sphincter anal. Par conséquent, vous pouvez avoir du liquide stocké tel qu’il est normalement, attendant dans le rectum son évacuation lorsqu’une pression de distension critique est atteinte. Cependant, il peut s’écouler dans le prolapsus hémorroïdaire. Dans de tels cas, le traitement des hémorroïdes peut remédier aux fuites fécales sous-jacentes. Les traitements des hémorroïdes sont relativement simples.
Les hémorroïdes sont quelque chose que je demande toujours à mes patients signalant des fuites fécales.
Même avec coloscopiesi des hémorroïdes ont été identifiées, je demande aux patients s’ils souffrent également d’incontinence, ainsi que des infiltrations fécales et des salissures sur les sous-vêtements. Ce sont des choses qui ne peuvent pas être évoquées dans une discussion normale sur les hémorroïdes.
Fissures rectales
Le dernier sujet que je souhaite aborder est le traitement et le diagnostic des fissures rectales.
Les douleurs anales à la défécation sont un symptôme très classique des fissures rectales. Les patients rapportent une sensation presque comme si du verre brisé traversait le canal anal.
Le traitement de ces fissures est généralement la nitroglycérine rectale, bien que vous puissiez utiliser des inhibiteurs calciques dans le cadre d’expositions topiques composites. J’ai ma pommade à la nitroglycérine créée dans une formulation à 0,13 % dans une pharmacie composée. Il est très coûteux d’utiliser de la nitroglycérine disponible dans le commerce, alors qu’une pharmacie de préparation peut facilement le faire à un coût considérablement réduit.
Avec la pommade à la nitroglycérine, la perle est de s’assurer que vos patients appliquent ce traitement de manière appropriée.
La longueur du sphincter anal est à peu près de la taille de votre premier doigt, du bout du doigt jusqu’à l’articulation interphalangienne proximale (IPP). Je conseille aux patients de mettre une cuillerée de la taille d’un pois sur le doigt ganté et d’insérer ce doigt jusqu’à la première articulation PIP. Le simple fait de le tamponner à l’extérieur ne permettra pas d’étendre le traitement sur toute la longueur du sphincter, ce qui est nécessaire. Au lieu de cela, ils doivent insérer ce doigt jusqu’au PIP et le déplacer un peu, d’avant en arrière.
Pour que cela fonctionne efficacement, je leur demande de l’appliquer trois fois par jour pendant environ 2 semaines.
Il existe d’autres traitements si la nitroglycérine ne leur apporte pas l’aide dont ils ont besoin. Par exemple, si le patient est allergique ou a des problèmes avec la nitroglycérine, j’ai utilisé du diltiazem et nifédipinequi est un bloqueur des canaux calciques qui a eu une certaine efficacité. Cependant, la nitroglycérine est la première option.
En conclusion, ces perles sur les affections de l’intestin grêle et périanales sont des choses qu’ils n’enseignent pas en classe, mais j’espère que ce sont celles que vous pourrez utiliser dans votre pratique.
J’attends avec impatience notre prochaine discussion, au cours de laquelle je proposerai un dernier ensemble de perles GI.
Je suis le Dr David Johnson. Merci d’avoir écouté.
David A. Johnson, MD, un contributeur régulier à Medscapeest professeur de médecine et chef du département de gastroentérologie à la Eastern Virginia Medical School à Norfolk, en Virginie, et ancien président de l’American College of Gastroenterology. Son objectif principal est la pratique clinique de la gastro-entérologie. Il a publié de nombreux articles dans la littérature sur la médecine interne et la gastroentérologie, avec des intérêts de recherche principaux sur les maladies de l’œsophage et du côlon, et plus récemment sur les effets du sommeil et du microbiome sur la santé et les maladies gastro-intestinales.
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