Il existe des mutations génétiques qui prédisposent une personne au cancer du sein. D’autres facteurs de risque comprennent des antécédents familiaux de la maladie, l’obésité et des habitudes malsaines comme le tabagisme. Alors que la plupart des gens connaissent ces risques, avoir des seins denses passe inaperçu. Une étude publiée dans la revue JAMA ont révélé que peu de femmes perçoivent cette variable comme un facteur de risque et en savent peu ou rien à son sujet. La densité mammaire n’a rien à voir avec la taille des seins; il s’agit de la composition interne : c’est-à-dire des seins avec plus de tissu fibreux et glandulaire que de tissu adipeux. Pour les femmes aux seins extrêmement denses, cette différence augmente le risque de développer une tumeur, le rendant jusqu’à quatre fois plus élevé.
La densité mammaire n’est pas visible à l’œil nu. Seule une mammographie peut le révéler, explique Javier de Santiago, président de la section d’oncologie gynécologique de la Société espagnole de gynécologie : « Le sein est constitué de tissu fibroglandulaire et de graisse. Lorsque le premier prédomine, on parle de sein dense. Mais cela n’a rien à voir avec la taille. En fait, généralement, les petits seins sont plus denses. Les jeunes sont également plus susceptibles d’avoir des seins denses. Cependant, la densité mammaire n’est pas une caractéristique fixe; cela peut changer au cours de la vie d’une femme en raison de différents facteurs, tels que l’âge chronologique, expliquent les scientifiques. Selon de Santiago, qui est également directeur de la gynécologie chez MD Anderson, 50 % des femmes ont un tissu mammaire dense.
Selon le JAMA article, une étude qualitative sur des femmes âgées de 40 à 76 ans, en comparant divers facteurs de risque et le risque associé à la densité mammaire, 93 % des participantes estimaient que les antécédents familiaux de cancer du sein posaient le plus grand risque, et 65 % pensaient que le surpoids ou obèses posaient un plus grand risque que la densité mammaire. “Sur 61 femmes interrogées, peu de femmes percevaient la densité mammaire comme contribuant à leur risque de développer un cancer du sein”, ont noté les chercheurs. Mais ce n’est pas parce que cette variable est mal connue des patients que la communauté scientifique l’ignore ou qu’elle n’est pas prise en compte dans les examens.
L’une des raisons du plus grand danger est qu’un sein dense peut masquer une tumeur en mammographie, explique Marina Alvarez, porte-parole de la Société espagnole de radiologie médicale : « La mammographie est une variante de la radiographie. L’image est en noir et blanc; la graisse est vue en noir et le tissu glandulaire et la tumeur sont en blanc ». Parce qu’ils sont de la même couleur, un sein dense peut faire passer un nodule malin inaperçu. « Cela peut rendre le diagnostic difficile. Plus il y a de tissu fibroglandulaire, plus on a du mal à voir une lésion au sein », avoue le radiologue.
La densité mammaire est également un facteur de risque en soi, bien que la communauté scientifique ne sache pas pourquoi c’est le cas. Selon Xavier Castells, responsable de l’épidémiologie à l’Hospital del Mar de Barcelone, c’est probablement parce que « le pourcentage de tissu mammaire dans la poitrine est plus élevé et il y a une plus grande possibilité de tumeur. “Il a été dit qu’une femme avec une densité mammaire plus élevée est deux fois plus susceptible d’avoir un cancer qu’une femme avec des seins moins denses”, explique l’épidémiologiste.
Interactions entre facteurs de risque
Les experts soulignent qu’il existe différents niveaux de densité. En fait, le JAMA Une étude prévient que le tissu mammaire dense est associé à un risque de cancer du sein de 1,2 à quatre fois plus élevé, selon le degré de densité. Les radiologues mesurent tout cela, assure Alvarez : « Les informations d’une mammographie sont très standardisées et la première chose que nous regardons est la densité, mais il en existe quatre types différents. [A, B, C, D, from the lowest to highest level of density]. Nous cherchons également à voir s’il y a des résultats, qui peuvent être un nodule ou une calcification, et les décrivons. Nous utilisons un outil pour classer le risque de malignité : niveau un [means] pas de malignité, [while] le niveau cinq est très suspect et le niveau six est une malignité confirmée, par exemple.
Dans tous les cas, la densité mammaire seule ne peut être interprétée comme un facteur de risque isolé. Il doit être contextualisé en considérant d’autres variables de risque, telles que l’âge, les antécédents familiaux et la prédisposition génétique. Tout compte, et ça s’additionne. « Les patients ne doivent pas s’alarmer. Ce n’est pas une question de lire les mammographies maintenant. L’idéal est d’étudier quels autres facteurs peuvent également exister afin d’effectuer un suivi spécialisé », explique De Santiago.
Selon Castells, l’âge et les interactions entre les différents facteurs de risque sont importants : « Si vous avez une lésion proliférative bénigne, en quatre ans, le risque de cancer est plus du double de celui des femmes qui n’en ont pas. Et si vous ajoutez les antécédents familiaux, le risque est sept fois plus élevé. Et si vous avez aussi des seins denses, le risque est 15 fois plus élevé », explique-t-il. Mais, prévient-il, ce niveau de risque doit aussi être contextualisé : « La femme la plus à risque a 7 % [risk]. Quatre-vingt-treize pour cent n’auront pas de cancer. En d’autres termes, la probabilité est faible.
Castells dit que le fait d’avoir des mutations du gène BRCA, qui sont étroitement liées au risque de cancer, est un facteur très important. De même, selon l’âge et les antécédents familiaux, avoir deux facteurs de risque ou plus, “peut aussi peser plus lourd que tout autre facteur”, observe-t-il. Un antécédent de lésions bénignes est un autre facteur de risque, mais il dépend fortement du type de lésion. “La densité mammaire est aussi un facteur, car elle peut doubler le risque, mais finalement le risque absolu n’est pas très élevé”, argumente-t-il.
Un dépistage plus personnalisé
Le rôle de la densité mammaire a ouvert un débat sur l’efficacité du dépistage traditionnel du cancer du sein chez les patientes aux seins denses. En Espagne, des tests de détection précoce sont en place pour les femmes âgées de 50 à 69 ans, qui sont encouragées à passer une mammographie tous les deux ans, mais les experts admettent qu’un suivi plus spécifique serait peut-être approprié pour ce groupe. « Dans les seins très denses, le dépistage doit se faire par IRM et non par mammographie. Cela aiderait à détecter plus de tumeurs et il y aurait moins de carcinomes d’intervalle [the name given to tumors diagnosed in the period between screening rounds]», dit Alvarez. Dans ces cas, l’IRM est une méthode plus fiable, mais aussi plus invasive car elle nécessite l’administration de contraste par voie intraveineuse et il y a aussi un risque de faux positifs, avec tout le stress et l’impact que cela peut engendrer pour le patient.
Alvarez dit que ce sujet est débattu en Europe et qu’il y a différentes propositions sur la table. Une suggestion est d’alterner entre la mammographie et les IRM à contraste amélioré à chaque tour de dépistage. Une autre option consiste à utiliser une technique différente comme la tomosynthèse qui, au lieu de prendre un type de photo comme le fait la mammographie, enregistre de nombreuses photos en tranches millimétriques : « Pour la patiente, c’est comme une mammographie : la sensation est la même, et cela prend le même temps. Une étude récente a conclu que cette technique “est particulièrement bénéfique pour les femmes dont le tissu mammaire est plus dense”.
Pour l’instant, cependant, le protocole n’a pas changé. «En général, les femmes aux seins denses sont traitées de la même manière que tout le monde. Aucun autre test n’est effectué. Habituellement, lorsqu’une femme est référée pour des tests complémentaires, quelque chose a été trouvé; ce n’est pas seulement à cause de la densité mammaire », explique le radiologue. En effet, Castells estime que l’approche pour les femmes ayant des seins denses ou d’autres facteurs de risque doit changer et évoluer vers un “dépistage personnalisé”. Il observe que « tout le monde n’a pas le même risque et ceux qui ont plus [of a risk] devraient être examinés plus intensivement.
L’épidémiologiste ajoute qu’une décision individuelle, un cas précis à évaluer entre le médecin et le patient, n’est pas la même chose qu’un dépistage de population, qui doit être garanti pour toute une population cible : « Nous avons l’infrastructure, mais le problème, c’est que les radiologues doivent être formés pour savoir comment le lire et la réponse prend plus de temps. Nous appelons maintenant cinq millions de femmes en Espagne tous les deux ans. 30% [of them] avoir une haute densité [breasts]. Et faire venir 1,5 million de femmes pour une tomosynthèse n’est pas facile.
Communiquer avec les patients
Dans une trentaine d’États américains, les professionnels de la santé sont tenus d’informer les patientes de leur densité mammaire lorsqu’elles subissent une mammographie. Les experts que nous avons consultés admettent que cela ne se fait généralement pas en Espagne. Quant à savoir si ce serait une bonne idée de transmettre ces connaissances au patient, Castells dit que “la réponse facile est… oui”, mais cette information doit être accompagnée d’autre chose, ajoute-t-il. « En même temps que vous leur dites qu’ils ont plus de risques, vous devriez leur offrir une porte de sortie, une proposition. Que faites-vous [say to] eux?”
Montserrat Rué, chercheur au Département des sciences médicales fondamentales de l’Université de Lleida, préconise d’améliorer la communication avec les patients. « Les femmes veulent savoir ; ils apprécient que vous leur donniez des informations. Et avoir un facteur de risque ne signifie pas que quelque chose va vous arriver. C’est lorsque plusieurs facteurs se conjuguent qu’un suivi plus étroit s’impose », précise Rué. Ses recherches ont porté sur la perception qu’ont les femmes du dépistage et de ses risques potentiels. Le scientifique admet qu’il y a une tendance à “surestimer le risque et sous-estimer les conséquences des tests de diagnostic”, comme les surdiagnostics, les faux positifs ou les faux négatifs.
Rué prône des décisions partagées entre médecins et patients, créant « des instruments et du matériel qui expliquent le risque et aident les gens… à comprendre » ce danger. Elle ajoute qu’« en général, les gens pensent que nous sommes plus exposés à ces maladies que nous ne le sommes réellement. Le risque à vie d’une femme de développer un cancer du sein est de 12 %. La peur qui vient d’avoir [people] près de nous qui avons eu [the disease] est contagieux.
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