Il existe des mutations génétiques qui prédisposent au cancer du sein. Les facteurs de risque sont également d’avoir des antécédents familiaux de tumeurs dans cette région, d’être obèse ou d’avoir des habitudes malsaines, comme le tabagisme. La plupart des dangers confirmés pour cette tumeur sont connus dans la rue, mais il y en a un qui échappe au radar populaire : avoir une poitrine dense. Une étude publiée dans le magazine Jama ont révélé que peu de femmes perçoivent cette variable comme un facteur de risque et en savent peu ou rien à son sujet. La densité mammaire n’a rien à voir avec la taille du sein, mais avec sa composition interne, c’est-à-dire avec plus de tissu fibreux et glandulaire que de tissu adipeux. Cette différence pèse sur la balance du risque de développer une tumeur, qui peut être jusqu’à quatre fois plus élevée pour les femmes aux seins extrêmement denses.
La densité mammaire n’est pas visible à l’œil nu. Seule une mammographie peut le révéler, explique Javier de Santiago, président de la section de gynécologie oncologique de la Société espagnole de gynécologie : « Le sein est constitué de tissu fibroglandulaire et de graisse. Lorsque le premier prédomine, on parle de sein dense. Mais cela n’a rien à voir avec la taille. En fait, généralement, les petits seins sont plus denses. De plus, plus une personne est jeune, plus le sein est susceptible d’être dense. Mais cette caractéristique n’est pas figée, elle vous pouvez changer au cours de la vie d’une femme sous différentes influences, comme son propre âge chronologique, expliquent les scientifiques. Un tissu mammaire dense est présent chez 50% des femmes, explique le spécialiste, qui est également chef du service de gynécologie chez MD Anderson.
Selon l’article de Jama, une étude qualitative menée auprès de femmes entre 40 et 76 ans, en comparant plusieurs facteurs de risque et le danger lié à la densité mammaire, 93 % des participantes considéraient qu’un antécédent familial de cancer du sein représentait le plus grand risque et 65 % estimaient que le surpoids ou obèses présentaient un risque plus élevé que la densité mammaire. “Parmi les 61 femmes interrogées, peu ont perçu que la densité mammaire contribue à leur risque de développer un cancer du sein”, ont noté les chercheurs. Mais le fait que cette variable échappe aux radars de rue ne signifie pas qu’elle n’est pas connue aux yeux de la communauté scientifique ou qu’elle n’est pas prise en compte dans les consultations.
L’une des raisons qui expliquent le plus grand danger est qu’un sein dense peut masquer la tumeur à la mammographie, souligne Marina Álvarez, porte-parole de la Société espagnole de radiologie médicale : « La mammographie est une variante des rayons X. L’image est en noir et blanc et là la graisse est vue en noir et à la fois les tissus glandulaires et la tumeur, en blanc ». Étant de la même couleur, un sein dense peut faire passer un nodule malin inaperçu. « Cela peut rendre le diagnostic difficile. Plus il y a de tissu fibroglandulaire, plus il nous est difficile de voir une lésion au sein », avoue le radiologue.
La densité mammaire est également un facteur de risque en soi, bien que la communauté scientifique ne sache pas très bien pourquoi. Probablement, souligne Xavier Castells, chef de l’épidémiologie à l’Hospital del Mar de Barcelone, parce que “le pourcentage de tissu mammaire que le sein a est plus grand et il y a une plus grande possibilité de tumeur”. “Il a été décrit qu’une femme avec une densité mammaire plus élevée a deux fois plus de chance d’avoir un cancer qu’une autre avec des seins moins denses”, explique l’épidémiologiste.
Interactions entre facteurs de risque
Ce que les experts clarifient, c’est qu’il existe différents niveaux de densité. En effet, dans l’étude de Jama avertissent, justement, que le tissu mammaire dense est associé à un risque compris entre 1,2 et quatre fois plus élevé de cancer du sein, selon le degré de densité. Les radiologues mesurent tout cela, explique Álvarez : “Les informations d’une mammographie sont très standardisées et la première chose que nous examinons est la densité, mais il existe quatre types différents. [A, B, C, D, de menor a mayor nivel de densidad]. Nous cherchons également à voir s’il y a une découverte, qui pourrait être un nodule ou une calcification, et nous la décrivons. Nous utilisons un outil pour classer le risque de malignité : un niveau un, n’a pas de malignité ; un niveau cinq est hautement suspect et un niveau six est une malignité confirmée, par exemple ».
La densité mammaire, en tout état de cause, ne peut être interprétée sans plus tarder comme un facteur de risque isolé. Il doit être contextualisé, en tenant également compte d’autres variables de risque, telles que l’âge, les antécédents familiaux ou la prédisposition génétique. Tout compte. Et ajouter. « Il n’est pas nécessaire d’alarmer les patients. Il ne s’agit plus maintenant de lire des mammographies. L’idéal est d’étudier quels autres facteurs il peut également y avoir pour effectuer un suivi spécial », résout de Santiago.
La densité mammaire ne peut pas être interprétée comme un facteur de risque isolé sans plus tarder : elle doit être contextualisée en tenant compte d’autres variables
Âge et interactions entre divers facteurs de risque Castells est d’accord : « Si vous avez une lésion proliférative bénigne, en quatre ans, le risque de cancer est plus du double que chez les femmes qui n’en ont pas. Et si vous ajoutez une histoire familiale, le risque est sept fois plus élevé. Et si vous avez aussi des seins denses, le risque est 15 fois plus grand”, illustre-t-elle. Mais ce niveau de risque, prévient-il, doit aussi être contextualisé : « La femme la plus à risque en a 7 %. 93% n’auront pas de cancer. Autrement dit, vous avez également peu de probabilité.
Castells admet que le fait d’avoir des mutations dans les gènes BRCA, notamment liées au risque de cancer, est un facteur très important. Aussi, selon l’âge, les antécédents familiaux, si vous en avez deux ou plus, “ça peut aussi peser plus que n’importe quel autre facteur”, admet-il. Un antécédent de lésions bénignes est également une variable de risque, mais cela dépend beaucoup du type de lésion. “La densité mammaire pèse aussi, car elle peut doubler le risque, mais, au final, ce risque absolu n’est pas très élevé”, insiste-t-il.
Des projections plus personnalisées
Le rôle de la densité mammaire ouvre cependant le débat sur l’efficacité du dépistage traditionnel du cancer du sein chez les patientes présentant cette caractéristique. En Espagne, le test de détection précoce est installé pour les femmes entre 50 et 69 ans, qui sont invitées à subir une mammographie semestrielle, mais les experts admettent qu’un suivi plus spécifique pourrait être approprié pour ce groupe. « Dans les seins très denses, le dépistage doit se faire par résonance, et non par mammographie. Cela aiderait à détecter plus de tumeurs et il y aurait moins de carcinomes d’intervalle. [se llaman así a los tumores diagnosticados en el período entre vuelta y vuelta del cribado]», souligne Alvarez. L’IRM est une méthode plus fiable pour ces cas, mais elle est aussi plus invasive car elle nécessite l’administration de contraste par voie intraveineuse et il y a aussi un risque de faux positifs, avec tout le stress et l’impact que cela peut causer au patient.
Álvarez admet qu’il y a un débat en Europe sur le sujet et différentes propositions sur la table. Par exemple, alternez les mammographies et les IRM avec contraste à chaque cycle de dépistage. Ou utiliser une autre technique, comme la tomosynthèse, qui au lieu de prendre une sorte de photo, comme le fait la mammographie, enregistre de nombreuses photos, comme en coupes millimétriques : « Pour la patiente, c’est comme une mammographie : la sensation est la même et ça prend la même chose ». Une étude récente a conclu que cette technique “est particulièrement bénéfique pour les femmes dont le tissu mammaire est plus dense”.
Pour l’instant, cependant, personne n’a bougé. «En général, les femmes aux seins denses sont traitées de la même manière que les autres. Aucun autre test n’est effectué. Lorsqu’une femme est généralement adressée pour des examens complémentaires, c’est parce qu’un résultat a été trouvé, pas seulement à cause de la densité du sein », explique le radiologue. Castell est d’avis qu’en effet, l’approche pour les femmes ayant des seins denses ou d’autres facteurs de risque doit être modifiée et s’orienter vers un “dépistage personnalisé”. “Tous n’ont pas le même risque et ceux qui en ont plus, on ferait un dépistage plus intense”, pointe-t-il.
Autre question en débat, ajoute l’épidémiologiste, c’est qu’une décision individuelle, un cas précis à évaluer entre le médecin et le patient, n’est pas la même chose qu’un dépistage de population, qui doit pouvoir le garantir à l’ensemble de la population cible : « Nous avons l’infrastructure, mais le problème est que les radiologues doivent être formés pour savoir lire et la réponse prend plus de temps. Maintenant, nous appelons cinq millions de femmes en Espagne tous les deux ans. Ceux à forte densité sont autour de 30%. Et faire passer 1,5 million de femmes par tomosynthèse n’est pas facile.
Communication avec les patients
Dans une trentaine d’États américains, les fournisseurs de soins de santé sont tenus d’informer les patientes de leur densité mammaire lorsqu’elles subissent une mammographie. En Espagne, on ne le dit pas habituellement, admettent les experts consultés. Quant à savoir s’il serait opportun de le communiquer, Castell admet que “la réponse facile est de dire oui”, mais cette information doit être accompagnée d’autre chose, ajoute-t-il. “En même temps que vous lui dites qu’il a plus de risques, vous devriez lui donner une porte de sortie, une proposition. Que lui proposez-vous ?”
Montserrat Rué, chercheur au Département des sciences médicales fondamentales de l’Université de Lleida, défend la nécessité d’améliorer la communication avec les patients. « Les femmes veulent savoir, elles apprécient positivement que vous leur donniez des informations. Et avoir un facteur de risque ne signifie pas que cela vous arrivera. C’est lorsque plusieurs facteurs se conjuguent qu’une surveillance plus étroite s’impose », précise-t-il. Sa recherche a étudié la perception des femmes du dépistage et de son risque potentiel. Le scientifique admet que le risque est souvent “surestimé et les conséquences des tests diagnostiques” sous-estimées, comme les surdiagnostics, les faux positifs ou les faux négatifs.
Rué défend d’avancer dans la ligne des décisions partagées, en créant “des instruments et des matériaux qui expliquent le risque et qui aident les gens à faire émerger des attitudes pour finir par comprendre” ce danger. Et il ajoute : « En général, les gens pensent que nous risquons plus de souffrir de ces maladies que nous ne le sommes réellement. Le risque qu’une femme ait un cancer du sein tout au long de sa vie est de 12 %. La peur d’avoir des proches patients qui en ont souffert est un peu contagieuse”.
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