comment le choisir, risques couverts et exclusions

Ces trois ans et demi d’attente pour un examen de la vue, indiqués sur le ticket de réservation d’un patient de Bergame de 64 ans, qui avait programmé le contrôle via le système de santé régional, sont longs. Trop. On se résigne à attendre si les problèmes sont bénins, mais si – par exemple – on soupçonne un décollement de rétine, que fait-on ? Et quand des tests doivent être effectués en urgence, en présence de symptômes pertinents, combien de temps peut-on attendre ?

Notre système national de santé – une excellence reconnue dans le monde entier pour l’équité et la qualité des services offerts à des coûts résolument bas supportés par les contribuables – se rapproche peu à peu du modèle américain, où l’on attend de chaque citoyen qu’il ait une assurance maladie à à ses frais dès la naissance. Selon une enquête du portail Facile.it, en novembre 2021, 3,6 millions (environ 6 % de la population) d’Italiens avaient souscrit pour la première fois un contrat. politique de santé et/ou d’accidentce qui porte à près de 16 millions le nombre de compatriotes bénéficiant de soins de santé privés, et la tendance aux nouveaux contrats continue de croître.

En outre, aujourd’hui, on estime que près de 40 % des Italiens souffrent d’une pathologie chronique, tandis que l’augmentation de l’espérance de vie et la baisse de la natalité ont un fort impact sur le vieillissement de la population, qui pour 25 % est terminé. 65 ans : d’où la nécessité de se protéger avec des outils optionnels – nombreux sont également proposés par les caisses professionnelles et par les employeurs aux salariés – qui intègrent les services du NHS en apportant une couverture complémentaire. A étendre, si on le souhaite, également à la cellule familiale.

Assurance maladie : les éléments à évaluer

«Avant de souscrire un contrat d’assurance maladie et accidents, il y a différents éléments à évaluer, éventuellement avec l’aide d’un médecin et d’un avocat», dit-il. Vincenzo Laudadioavocat membre de la direction d’Adusbef, l’Association de défense des usagers des services bancaires, financiers, postaux et d’assurance, et vice-président d’Adusbef Pouilles.

Que comprend la couverture ?

«En attendant, il faut vérifiez ce que comprend votre couverture d’assurance maladie; les offres standards comprennent souvent des remboursements en cas d’accidents tels que des fractures, des blessures, des chutes, des interventions chirurgicales mineures, des diagnostics et dépistages de routine, des séjours à l’hôpital, des indemnités journalières, parfois un simple contrôle annuel et d’autres fois des visites chez un spécialiste. De plus, et moyennant un ajustement de la prime, une prise en charge peut être prévue par exemple pour l’achat d’appareils auditifs. Les polices qui couvrent les soins dentaires sont beaucoup plus rares, du moins en Italie. Les politiques de remplacement des verres de lunettes en cas de casse accidentelle, souvent proposées par les fabricants eux-mêmes, méritent une discussion à part. Enfin, certaines mutuelles couvrent également les thérapies de rééducation, les cures thermales et les psychothérapies de dernière génération, ainsi que les séjours en chambre privée et les soins postopératoires à domicile.

Risques couverts et exclusions : attention aux exceptions

Le contrat d’assurance maladie doit indiquer clairement quels risques sont couverts et pour quel événement, et la part relative de la prime indiquée pour couvrir le risque spécifique ou la clause spécifique. « Une attention particulière, si possible même supérieure à celle dédiée aux garanties, doit être portée aux exclusions ; en particulier, vous devez lire attentivement les clauses relatives aux risques exclusmême lorsqu’ils sont une conséquence de l’accident”, poursuit l’avocat.

« Il peut en effet arriver que l’entreprise s’exonère de la prise en charge d’un certain type d’intervention ou de l’indemnité d’hospitalisation ou qu’elle ne soit responsable des accidents que s’ils surviennent dans un certain contexte, par exemple professionnel ou sportif, ou qu’elle exclue certains types d’accidents. blessures, par exemple, ils remboursent les frais d’une fracture mais seulement si elle a été traitée chirurgicalement et non avec une attelle seule. De plus, dans certains cas, le contrat lie la garantie au fait que les analyses, thérapies ou interventions sont effectuées uniquement dans des établissements affiliés à l’assurance ; parfois cependant, si l’assuré choisit un centre ou un médecin en qui il a confiance, l’assurance interviendra avec des pourcentages de remboursement différents”. Toutes ces clauses constituent l’essence même du contrat car, en cas de besoin de l’assuré, elles peuvent conduire à l’exclusion des remboursements de l’assurance et de la couverture elle-même.

Avant de souscrire une assurance maladie, un check-up est utile

Pour souscrire à une assurance maladie individuelle (donc hors assurance de catégorie professionnelle), vous devez généralement remplir un questionnaire détaillé relatif à votre état de santé, en vous engageant à communiquer à l’entreprise non seulement tout trouble préexistant, mais également la survenue de de toute pathologie pendant la période de couverture.

«En Italie, il n’y a pas encore d’obligation de se soumettre à un contrôle avant de s’inscrire, mais cela est en discussion», poursuit Laudadio. «Toutefois, pour se prémunir d’éventuels litiges et éviter que la contrepartie n’invalide ultérieurement la garantie, il convient d’effectuer à vos frais une série de tests à choisir en fonction des normes de diligence moyenne et en tenant compte de l’âge et antécédents familiaux possibles de maladies spécifiques. Le dépistage préventif relève de la responsabilité de l’assuré, mais peut être demandé plus fréquemment par les entreprises à mesure que l’on vieillit”.

Conditions d’assurance

Quoi qu’il en soit, les personnes souffrant d’alcoolisme, de toxicomanie, Sidapersonnes séropositif ou souffrant d’infirmités mentales ou de épilepsie. Quant au profil personnel, “il est à la discrétion des parties de décider d’assurer une personne déjà âgée ou en présence de pathologies, évidemment face à des primes qui pourraient être très élevées”, ajoute l’expert.

“En général, l’âge maximum de l’assuré est de 80 anse de nombreuses polices d’assurance maladie limitent l’entrée aux 64-65 ans. L’assurance maladie et accidents est renouvelée d’année en année et, dans les délais indiqués avant l’expiration du contrat, elle peut être renégociée, tant pour le preneur d’assurance principal que pour la cellule familiale, en informant toujours l’entreprise des changements survenus. , ou pour « l’aggravation ou la réduction du risque ».

Assurance maladie : conditions, documents et clauses à ne pas accepter

Il est alors indispensable de connaître le délai – généralement trois jours ou quelques mois (selon l’événement déduit au contrat) – pour communiquer la survenance de l’accident ou la nécessité de subir une intervention chirurgicale, sous peine de déchéance des garanties, et vous devez comprendre quelles sont les méthodes pour déposer une plainte. «Généralement, la lettre recommandée avec accusé de réception classique est utilisée pour notifier l’ouverture de la réclamation, mais aujourd’hui le courrier certifié est de plus en plus répandu», poursuit Laudadio. “Faites également attention aux documents à joindre : l’assuré a le droit de conserver tous les originaux – notamment le dossier médical – et de n’en remettre que les copies à la compagnie d’assurance.”

Côté économique, le plafond sera évalué, soit “la somme maximale que l’entreprise est prête à payer en cas d’accident pendant la durée de l’assurance”, explique le représentant de l’Adusbef. «Une clause qui ne devrait jamais être signée est celle qui concerne la réduction du plafond. La loi interdit de renoncer a priori à la couverture accident et, en fait, ce sont des clauses oppressives qui doivent être soumises à l’examen d’un expert avant la signature du contrat”.

D’autres clauses à évaluer attentivement, notamment dans les polices d’assurance accidents, concernent la limitation du droit à indemnisation, égale à un an à compter du jour de la survenance du fait dommageable ou de la date de déclaration de l’accident ou de toute interruption ultérieure du statut. des limitations, ce qui se produit – par exemple – lorsqu’un rapport médical est demandé. Le cas typique où une consultation est requise est lorsque la blessure entraîne une invalidité permanente.

Franchise : Elle est plus élevée lorsque la prime est faible

«La franchise est le montant en dessous duquel l’assurance n’est pas redevable en cas d’accident et qui est en tout état de cause déduit du remboursement total», précise l’avocat. « Généralement, plus la franchise est élevée, plus le coût du contrat est bas. L’absence de franchise met tous les frais à la charge de l’assurance, tandis qu’une franchise moyenne-élevée, par exemple autour de 250-350 euros – mais elle peut atteindre plus de mille – place une grande partie des dépenses engagées pour les petits dommages. ou des traitements médicaux qui ne sont pas particulièrement pénibles”.

Enfin, il convient de rappeler que il est possible de déduire de l’Irpef 19% des dépenses de santé engagées (y compris les polices) pour la part dépassant la franchise de 129,11 euros. Au total, les primes d’assurance versées sont déductibles du revenu dans la limite maximale de 3 615,20 euros.

Couverture ponctuelle pour les voyageurs

Certaines compagnies proposent l’extension de la couverture d’assurance accident et maladie en cas de voyage. Cette possibilité doit être expressément prévue dans le contrat ou, à défaut, vous pouvez souscrire un contrat ad hoc lors de la planification d’un voyage.

C’est une opportunité à prendre en considération surtout si vous voyagez dans des pays où les soins de santé sont particulièrement chers – c’est le cas par exemple aux Etats-Unis et au Canada – et comprennent généralement, pendant toute la durée du séjour, une assistance médicale. 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24 (parfois même avec la présence d’un traducteur) et prend en charge les frais d’achat de médicaments, de réalisation d’examens et d’accès aux visites de spécialistes, de séjour dans les hôpitaux et cliniques, d’organisation du voyage de retour de l’assuré à son pays d’origine ainsi que le voyage d’un membre de la famille, si une intervention chirurgicale s’avère nécessaire et que l’assistance d’un proche est requise.

Comme c’est le cas dans notre pays, le paiement des frais de santé à l’étranger est généralement pris en charge directement par l’assurance, mais dans certains cas, c’est le preneur d’assurance qui le prend en charge, qui en obtiendra ensuite le remboursement. Dans tous les cas, “vous devez toujours lire les clauses qui concernent les délais et les modalités de communication à la compagnie d’assurance de tout accident ou maladie survenant pendant le voyage, sous peine de déchéance de la couverture”, prévient l’avocat Vincenzo Laudadio. Il va sans dire que vous devez toujours emporter une copie de la police (même en anglais).

Le futur sera de plus en plus phygital

Le Covid-19 a accéléré les processus de dématérialisation des soins médicaux, notamment pour les malades chroniques, qui, avant même la pandémie, avaient du mal à accéder aux établissements de santé pour des tests et des contrôles. C’est aussi pourquoi de nombreuses entreprises ont commencé à proposer forfaits santé phygitauxc’est-à-dire avec une offre hybride entre assistance traditionnelle et assistance à distance.

Les formules de dernière génération apportent téléconsultations, dossiers médicaux numériques, soins à domicile. Mais aussi la livraison à domicile de médicaments et les services d’accompagnement pré et post hospitalisation. Et puis accès à des chatbots capables de guider le patient vers le centre de diagnostic le plus proche.

Une étude intitulée Tech en assurance & santé : l’opportunité d’une transformation digitale intégréepublié en 2022 par EY et l’Association italienne des Insurtech, souligne que les politiques de santé du futur comprendront des offres de plus en plus intégrées et intelligentes, garantissant que les assurés puissent bénéficier d’un système de prestations dans lequel les opérateurs de santé publics et privés, les technologies de la santé et les compagnies d’assurance agiront en synergie pour réduire les coûts, réduire les listes d’attente et proposer des services de prévention et de couverture des risques de plus en plus performants.

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