Comparaison DDL. par Alessia de Stefano – Forum sur la santé mentale

Le Forum sur la santé mentale entend ici proposer quelques réflexions de base sur les interventions utiles pour assurer une santé mentale communautaire efficace et inclusive.

La loi italienne sur la santé mentale représente un modèle toujours à l’avant-garde, grâce au réseau de services territoriaux et d’établissements de santé intégrés qui, dans leur synergie, constituent une alternative aux hôpitaux psychiatriques. L’Italie est également l’un des rares pays européens, avec L’Espagne et la Suède, d’avoir abandonné le critère de dangerosité, adoptant le besoin de soins comme seul critère pour effectuer des traitements obligatoires.

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), cette approche favorise la réinsertion sociale des patients, en garantissant un équilibre entre les soins, le respect des droits de l’homme et les besoins de la société en général.

La fermeture des hôpitaux psychiatriques, réalisée sur une période de 21 ans, a représenté une réalisation historique et unique au monde, reconnue par l’OMS comme un modèle véritablement vertueux.

Cette voie de « civilisation » a marqué un changement de paradigme dans la gestion de la santé mentale, mais, comme cela est naturel, elle s’est heurtée à des défis importants dans sa mise en œuvre.

On sait en effet que la loi 180/833, en tant que loi-cadre, exigeait l’adoption de réglementations régionales, circonstance qui a retardé la définition concrète de l’organisation des services.

Ce n’est qu’avec le premier projet d’objectif national de santé mentale de 1994 et, plus complètement, avec le deuxième projet de 1999, qu’une structuration claire des départements de santé mentale (DSM) au sein des autorités sanitaires a été réalisée, définissant les missions, les fonctions et les normes de personnel et performance.

Il faut ajouter que la réforme du Titre V de la Constitution, en élargissant l’autonomie des régions et en les laissant libres d’adopter des modèles différents, a entravé la création d’un système national intégré capable de répondre efficacement aux troubles mentaux graves, tout en garantissant le plein respect des droits constitutionnels, civils et sociaux. L’absence d’un gouvernance un national efficace est le fait que le dernier Plan d’action pour la santé mentale remonte à 2013 l’illustre bien. À ce jour, cette intégration non seulement reste possible, mais apparaît même indispensable.

Les difficultés ont été encore aggravées par l’augmentation de la demande, liée à conséquences de la pandémie et aggravation des difficultés sociales et sanitaires. Dans le même temps, les investissements dans les services de santé mentale ont diminué, tombant à 2,75 % du Fonds national de santé, contre une moyenne quatre fois plus élevée dans des pays comme la France et le Royaume-Uni. Ce chiffre s’inscrit naturellement dans le contexte du sous-financement chronique et général de la santé publique, avec pour conséquence une pénurie de personnel bien connue.

La combinaison de ces facteurs a rendu la situation dramatique, comme en témoigne la part croissante des besoins de soins non satisfaits et l’augmentation de l’incidence des troubles mentaux courants.

Le renforcement du système de santé mentale est donc une urgence qui ne peut plus être différée et nous pensons que cet objectif doit être poursuivi, nous le répétons, en investissant des ressources humaines et financières et en garantissant une action gouvernementale coordonnée au niveau national.

Dans cette courte et forcément partielle contribution, nous examinerons quatre projets de loi : les DDL

1. 734 e n. 938d’une part, et n. 1171 e n. 1179 de l’autre. Les deux premiers partagent le même texte de base et visent à constituer un instrument législatif capable de promouvoir la pleine réalisation des principes établis dans la loi de réforme de la santé n. 833 de 1978 sur la santé mentale, avec une référence particulière aux articles 33, 34 et 35 (ex-loi 180/78).

Ce n’est pas un hasard si ces DDL maintiennent inchangés les articles cités ci-dessus, à l’exception de deux exceptions relatives à l’interdiction de la contention et à la mise en place du Traitement Sanitaire Obligatoire (TSO).

En ce qui concerne les DDL 1179 et 1171 ultérieurs, il convient de noter que le premier définit des objectifs généraux pouvant être partagés, tels que la modernisation du réseau des services de santé, à partir de la prévention, du diagnostic précoce, du traitement et de la réadaptation. Par ailleurs, en termes de traitement, le développement de parcours diagnostiques, thérapeutiques et d’assistance (PDTA) est prévu et certainement souhaitable, même s’ils sont déjà présents dans divers services de santé mentale.

Cependant, le DDL 1179 soulève plusieurs inquiétudes concernant la gestion des outils de traitement involontaire. La question sous-jacente concerne l’équilibre entre la nécessité de protéger les patients et les professionnels de santé et le respect des droits individuels des patients eux-mêmes. Les points les plus critiques semblent être les suivants :

1. Mesures de sécurité publique: la disposition d’un « arrêté du ministère de l’Intérieur » pour identifier les mesures nécessaires pour contenir les violences contre le personnel soignant, par ailleurs en l’absence de cahier des charges ou de contraintes, soulève des questions et des inquiétudes sur le résultat final.
2. Traitements forcés: l’article semble laisser la place à l’adoption de traitements forcés (physiques, pharmacologiques et environnementaux) dans des situations de risque pour la santé du patient ou d’autrui. Ce principe fait référence à un « état de nécessité » non précisé, qui justifierait le recours à de telles mesures en cas de danger imminent. Évidemment, ce flou risque d’ouvrir la porte, dans les applications pratiques en contexte clinique, à des interprétations divergentes, mettant gravement en péril le respect des droits du patient.
3. Bilan de santé obligatoire (ASO): l’ASO est reformulée comme une nouvelle modalité d’observation et il existe à notre avis un fort danger qu’elle se traduise par une nouvelle forme d’observation.

vérifier. Une évaluation dans des « structures adaptées » pour réaliser des évaluations diagnostiques a-t-elle un sens ? Et, toujours problème du flou des indications, quelles seraient les structures adaptées que la loi appelle le DSM à choisir ?

1. GRT, risque d’aggravation et durée: le texte introduit un quatrième critère pour l’activation du TSO, relative au “risque élevé d’aggravation du tableau clinique en l’absence de traitement”. Ce critère suscite des inquiétudes, encore une fois par rapport à son indétermination : la difficulté d’évaluer cliniquement le risque d’aggravation rend son application difficilement objective, pouvant conduire à des situations dans lesquelles les décisions sont influencées par des facteurs subjectifs. Le risque d’une simple extension des marges de recours à des traitements coercitifs apparaît bien réel, avec pour conséquence une atteinte aux droits personnels des patients. Par ailleurs, la loi étend la durée de la première TSO à 15 jours : un choix qui ne semble pas motivé par des nécessités pratico-organisationnelles ni même thérapeutiques. Nous sommes convaincus que le GRT doit être une intervention exceptionnelle, à adopter uniquement dans des cas extrêmes, lorsque toutes les tentatives pour obtenir un consensus ont échoué. Il devrait donc selon nous maintenir sa durée maximale de 7 jours, restant naturellement extensible comme cela est actuellement envisagé. Cette approche hebdomadaire permet en effet une évaluation dynamique de la situation, favorisant le dialogue et le consensus sans limiter inutilement la liberté individuelle.

1. Prison, nouveaux « Services spécialisés » et TSO: de forts doutes sont également soulevés par la mise en place, en concertation avec le ministère de la Justice, de “Services spécialisés de santé psychiatrique” dans les prisons, avec un nombre de places égal à 3% de la population carcérale. Parallèlement, la possibilité d’appliquer le GRT au sein du prison pour détenus souffrant de troubles psychiatriques graves. Au contraire, également à la lumière de la situation critique de notre système pénitentiaire, nous pensons qu’il est essentiel que le TSO soit réalisé, dans le respect constant de la dignité de la personne, dans un Service de Diagnostic et de Traitement Psychiatrique (SPDC), à l’extérieur. le circuit pénitentiaire. De nombreuses questions se posent évidemment, tant sur le plan clinique qu’organisationnel. Par exemple, est-il possible de garantir la qualité et la sécurité des soins lors d’une TSO hospitalière réalisée en prison ? Et comment répondre aux besoins nécessitant des interventions spécialisées, voire la présence d’un réanimateur ou la réalisation d’un test de neuroimagerie ?

Nous concluons notre examen du DDL 1179 en constatant qu’une augmentation du nombre de lits dans les Résidences pour l’Exécution des Mesures de Sécurité (REMS) de 20 à 25 est demandée.

Suivent maintenant quelques considérations sur le DDL 1171. Dans un préambule détaillé, après avoir exprimé un avis positif sur la loi 180 et souligné pourtant combien son application fait défaut dans diverses régions italiennes, le texte s’attarde sur le thème des effets négatifs du Covid-19. 19 sur la santé mentale, ainsi que sur la consommation d’alcool et de substances narcotiques et psychotropes achetées sur le marché illégal. Elle met également en évidence une croissance inquiétante des troubles mentaux, tant en âge de développement (enfants et adolescents) qu’en âge gériatrique (personnes âgées).

Un accent particulier est mis sur le manque de lits hospitaliers et non hospitaliers disponibles pour le traitement de ces troubles, aboutissant à la conclusion que le système public dédié à la santé mentale est incapable de satisfaire de manière adéquate la demande de soins et d’assistance pour les personnes touchées par ces troubles. .pathologies.

L’art est dédié à ce problème. 6 sur les « Dispositions de révision et de renforcement de l’offre de soins hospitaliers”, où l’augmentation du nombre de lits dans les SPDC est prévue à raison d’un pour 5 mille habitants, contre la prescription actuelle d’un pour 10 mille.

L’appareil semble occuper une grande importance prendre en charge également un caractère préventif-proactif, avec des modules résidentiels spécifiques dédiés au suivi des patients éligibles, à leur observation intensive et à leur protection, ainsi qu’à garantir la sécurité des opérateurs. Même dans le cadre de l’équipement standard, il y a une optimisation pour les soins et l’assistance continue du patient souffrant de troubles mentaux.

Ces mesures visent à prolonger les hospitalisations, notamment pour les patients en comorbidités et la mise en place d’unités de soins intensifs. Il apparaît qu’il existe un risque fort de réintroduction d’unités fermées et spécifiques à des pathologies, à caractère hospitalier et visant à garantir la sûreté et la sécurité. contrôle, contrairement à la fermeture des hôpitaux psychiatriques tant appréciée par l’OMS et qui, nous le réitérons, constitue l’une des pierres angulaires de la loi 180/833.

Les prévisions concernant le REMS méritent également notre attention. Dans ce cas également, il est proposé d’adapter l’offre de lits en fonction d’un “objectif de risque individuel et social”, qui inclut les cas de sécurité maximale. En outre, des niveaux d’assistance adéquats sont promus dans les établissements pénitentiaires, avec l’activation d’une table permanente pour chaque région, afin de planifier les relations avec le pouvoir judiciaire. Cette table devra également développer des solutions résidentielles ciblées pour les cas de détresse mentale caractérisées par une dangerosité sociale élevée, dans le but d’une protection observationnelle prédictive et d’un traitement préventif proactif.

Cela impliquerait le renforcement du réseau REMS et leur différenciation selon des critères de risque des “sujets dangereux” incarcérés, avec tous les doutes qui en découlent concernant Tout va bien restriction de la liberté personnelle fondée uniquement sur la présomption de danger de commettre des délits.

En conclusion, les deux dernières propositions législatives discutées ici semblent viser à réintroduire une approche défensive, qui élargit le champ du traitement, dans les établissements résidentiels hospitaliers et non hospitaliers, également à travers le rétablissement du lien entre maladie mentale et dangerosité. Cette approche pourrait remettre en cause les progrès réalisés grâce au modèle communautaire appliqué jusqu’à présent dans notre pays, basé sur des traitements moins invasifs et davantage intégrés dans la vie quotidienne du patient. La réintroduction d’approches fondées sur le risque pourrait, entre autres, accroître les dangers liés à la stigmatisation, qui touche malheureusement encore les personnes atteintes de maladie mentale, et renforcer les préjugés et les obstacles, réduisant ainsi leurs possibilités de réintégration et de soutien social.