Comparaison des résultats de l’insuffisance rénale chronique en fonction de l’étiologie : une étude de cohorte prospective de KNOW-CKD

La directive KDIGO stipule que la cause de l’IRC doit être considérée comme l’un des facteurs prédictifs importants du résultat⁵. Quelques études ont tenté d’évaluer la différence de résultats dans la population IRC en fonction de causes spécifiques^7,8,9,dix. Une étude post-hoc d’un essai clinique a montré que les patients atteints de PKD avaient un risque plus élevé d’insuffisance rénale et un risque de décès plus faible que ceux atteints d’IRC avec d’autres étiologies⁷. Les études des données de cohorte de l’Étude canadienne sur la prédiction des décès, des dialyses et des événements cardiovasculaires intermédiaires (CanPREDDICT) ont rapporté les risques relatifs de quelques effets indésirables selon les étiologies de l’IRC^8,9. L’étude CKD in Children (CKiD) a comparé le taux de progression de l’insuffisance rénale en fonction de la cause de l’IRC chez les enfants^dix. Cependant, les résultats de ces études sont difficiles à généraliser à l’ensemble de la population d’IRC, car ils ne comprennent qu’un sous-ensemble de l’étiologie majeure de l’IRC ou sont analysés pour seulement certains des principaux critères de jugement. Cela pourrait être dû à la difficulté de la conception de l’étude et de la technique d’analyse, car de nombreux facteurs de risque de progression de la maladie rénale sont liés à la cause de l’IRC et peuvent agir comme des facteurs de confusion potentiels.

Dans cette étude de cohorte prospective, nous avons comparé les risques relatifs des résultats rénaux et le résultat composite des maladies cardiovasculaires et du décès selon la cause de l’IRC. Les patients ont été classés en groupes GN, HTN, DN ou PKD en fonction soit des diagnostics pathologiques, soit des critères de jugement clinique à l’entrée dans l’étude. Les caractéristiques de base différaient selon la cause de l’IRC dans notre population d’étude. Pour surmonter cette limitation, nous avons utilisé la méthode de pondération par chevauchement. Ceci est particulièrement avantageux lorsque les groupes de comparaison sont initialement très différents les uns des autres et peuvent atteindre un bon équilibre et minimiser les variances comme le montrent les études précédentes^15,16. Plusieurs études ont adopté cette méthode pour analyser l’effet du sexe, du type de cancer, de la surveillance ou du traitement sur les résultats entre les groupes présentant des différences significatives dans les caractéristiques de base^{16,17,18,19,20}. En utilisant cette méthode, nous avons pu analyser le rapport de risque pour les résultats entre deux groupes de causes d’IRC après ajustement pour les facteurs de confusion potentiels. Le résultat a montré que les patients atteints de PKD avaient des risques significativement accrus pour les résultats rénaux par rapport aux autres causes d’IRC. Étonnamment, le groupe DN n’a pas montré de risque accru d’insuffisance rénale par rapport aux autres causes d’IRC. Cependant, les patients du groupe DN ont montré de moins bons résultats concernant le résultat composite des maladies cardiovasculaires et de la mortalité par rapport aux groupes HTN et GN. Le risque élevé de MCV et de décès dans le groupe DN montré dans cette étude était cohérent avec d’autres études bien connues^21,22.

Nous avons en outre analysé les taux de déclin annuel du DFGe afin de mieux comprendre les schémas de progression de la maladie rénale en fonction des causes spécifiques de l’IRC. Le taux de déclin du DFG était plus rapide dans les groupes DN et PKD que dans les groupes GN et HTN. La population DN et HTN présentait un taux de déclin annuel du DFGe similaire à celui indiqué dans les rapports précédents ; cependant, les taux annuels de déclin du DFGe dans le groupe PKD étaient relativement plus lents dans notre étude que ceux rapportés dans les études précédentes^23,24. Cela pourrait être dû à des différences dans les caractéristiques cliniques de base, y compris les stades CKD, les génotypes PKD et/ou les effets de l’origine ethnique. Dans cette étude, il y a des patients atteints de PKD à un stade précoce et avancé dans notre cohorte (environ 60 % étaient au stade G1 ou G2), tandis que les patients atteints de PKD dans les études CRISP et HALT ne comprenaient que des patients atteints d’IRC à un stade précoce et l’étude MDRD n’a inscrit que des patients atteints d’IRC à un stade avancé.^23,24.

Bien que le taux de déclin annuel du DFGe dans le groupe PKD ait été légèrement plus lent que dans les rapports précédents, les patients du groupe PKD ont montré les résultats rénaux les plus médiocres par rapport à ceux ayant d’autres causes d’IRC. Le taux annuel de déclin de l’eGFR était le plus rapide dans la population PKD. Le groupe PKD a montré un risque accru d’insuffisance rénale avec des HR de 1,73, 1,8 et 2,2 par rapport aux groupes DN, GN et HTN, respectivement. Ceci est un résultat similaire aux rapports précédents^9,24. Par conséquent, davantage d’efforts sur la détection précoce, l’évaluation et la gestion appropriée des facteurs de risque liés à la PKD tels que le génotype, les volumes rénaux, l’hypertension et les complications liées aux reins peuvent améliorer les résultats rénaux des patients atteints de PKD à l’avenir.

Dans les résultats de notre étude, le risque de mauvais résultats rénaux n’a pas augmenté dans le groupe DN, par rapport aux autres causes d’IRC lorsque les facteurs de confusion ont été ajustés à l’aide des méthodes de pondération par chevauchement. Cela implique l’importance de gérer les facteurs de risque communs et les comorbidités dans la population DN. Cependant, le risque de MCV et de mortalité était significativement augmenté dans le groupe DN par rapport aux groupes GN et HTN. Le risque élevé de MCV et de décès dans la population DN est bien connu et des efforts ont été déployés pour trouver des traitements efficaces afin d’améliorer les résultats. Cependant, le contrôle strict de la glycémie a montré une amélioration des résultats rénaux, mais pas des maladies cardiovasculaires ou des décès.^21,22. Ces différences entre les résultats des maladies cardiovasculaires et rénales dans la population DN montrées dans les études précédentes et dans notre étude suggèrent qu’il existerait une physiopathologie différente entre les maladies cardiovasculaires ou la mortalité et la progression rénale.

Le risque de MCV et de mortalité était également plus élevé dans la population PKD que dans la population GN et HTN. Le groupe PKD présentait un risque de MCV et de mortalité similaire à celui du groupe DN, mais les causes spécifiques de MCV et de mortalité étaient différentes entre les groupes PKD et DN. Dans le groupe DN, environ 43 % du composite CVD et mortalité étaient des événements cardiovasculaires indésirables majeurs tels qu’un syndrome coronarien aigu, une revascularisation coronarienne, un accident vasculaire cérébral ischémique ou une insuffisance cardiaque, qui étaient des événements cardiovasculaires majeurs connus dans les études précédentes.²⁵. Cependant, dans le groupe PKD, les événements dus à un anévrisme cérébral et à une infection étaient la cause la plus fréquente de MCV et de décès, ce qui correspond aux études précédentes.²⁶.

Dans cette étude, nous avons analysé plus en détail les modèles de déclin de l’eGFR en fonction de la cause de l’IRC. Une trajectoire linéaire de l’eGFR a été observée dans le groupe DN, et le taux de déclin annuel de l’eGFR était plus rapide dans les premiers stades de l’IRC. Les groupes GN, HTN et PKD ont montré une baisse annuelle plus rapide du DFGe aux stades avancés de l’IRC. Ce résultat est similaire aux études précédentes qui ont rapporté une diminution de la trajectoire du DFGe de la DN et de la PKD^23,27. Dans la population DN, il y avait une association linéaire entre le DFGe et l’âge au fil du temps dans l’ensemble²⁷. Dans la population PKD, une trajectoire d’eGFR courbe non linéaire a été observée quel que soit le taux de croissance rénale²³. Dans cette étude, nous avons observé que le schéma de détérioration des reins et le temps d’accélération différaient selon la cause de l’IRC à l’aide d’une cohorte longitudinale prospective. Par conséquent, les stratégies de suivi et de surveillance des patients doivent être individualisées en fonction des stades de l’IRC et de la cause de l’IRC.

Cette étude présente plusieurs avantages par rapport aux études existantes en fournissant des informations importantes sur le cours naturel de la progression de l’IRC et des complications extrarénales selon l’étiologie de l’IRC. Ici, nous avons fourni des informations de base sur le rapport de risque des principaux résultats de quatre principales causes d’IRC au sein d’une cohorte prospective suivie sur une période à long terme. Des méthodes statistiques robustes et à jour ont été utilisées pour comparer le risque relatif de résultats majeurs par les causes d’IRC après ajustement pour les facteurs de confusion possibles. La taille du groupe de PKD et GN était suffisamment grande pour la comparaison et les statistiques. Les patients CKD âgés de plus de 18 ans avec n’importe quel stade de CKD ont été recrutés pour refléter la population globale de CKD.

Cependant, il existe plusieurs limites à cette étude. Les caractéristiques de base différaient entre les groupes. Par conséquent, nous avons utilisé la méthode de pondération du chevauchement pour ajuster les éventuels facteurs de confusion. Cependant, il peut encore y avoir eu des facteurs de confusion résiduels qui ont affecté nos résultats. De plus, les diagnostics étiologiques d’IRC étaient basés sur des critères cliniques plutôt que sur des diagnostics pathologiques pour de nombreux patients. Ainsi, certains patients diagnostiqués cliniquement pourraient avoir été mal classés. Le problème dû aux événements intergroupes, tels que la survenue de nouvelles GN au cours du suivi chez les patients du groupe HTN, n’a pas été pris en compte dans l’analyse de cette étude. Nous n’avons pas pu analyser le risque de chaque type individuel d’événement cardiovasculaire ou nous nous sommes concentrés sur les événements cardiovasculaires indésirables majeurs puisque l’incidence globale des événements CV était relativement plus faible dans notre cohorte, par rapport aux cohortes occidentales d’IRC.^25,28. L’incidence globale des maladies cardiovasculaires est similaire à celle de la cohorte japonaise CKD (CKD-JAC) et cela pourrait être la caractéristique de la population asiatique CKD²⁹. Comme il s’agit d’un résultat d’une cohorte de patients asiatiques atteints d’IRC, la présente étude justifie une enquête plus approfondie pour les patients d’origine ethnique non caucasienne. Enfin, un groupe avec une composition différente de sous-types GN peut avoir montré un rapport de risque différent par rapport aux autres groupes CKD évalués dans cette étude.

Nous avons constaté que les patients atteints de PKD avaient un risque plus élevé de progression rénale que les patients atteints de DN, GN ou HTN. Après ajustement, le groupe DN n’a pas montré de risque accru d’insuffisance rénale mais avait un risque plus élevé de MCV et de mortalité que les patients avec GN et HTN. Nos résultats confirment l’importance d’un suivi et d’une prise en charge individualisés des patients atteints d’IRC en fonction de l’étiologie et du stade de l’IRC.