2024-06-03 14:24:50
“Votre assurance couvre-t-elle les médicaments contre l’obésité ?” Laura Davisson, MD, a de nouveau demandé au patient devant elle. Elle a déclaré que ces conversations sur le coût des soins sont désormais monnaie courante.
Bien que les médicaments agonistes du glucagon-like peptide 1 (GLP-1) comme Ozempic soient extrêmement prometteurs dans la lutte contre le diabète, l’obésité et d’autres troubles, les coûts restent une préoccupation importante et, pour certains patients, un obstacle. Les médecins doivent avoir des discussions nuancées avec les patients sur la manière de se permettre les traitements coûteux à mesure qu’ils gagnent en popularité, a déclaré Davisson.
“Nous ne sommes pas formés au fonctionnement du système de santé à l’école de médecine ou en résidence”, a déclaré l’interniste et directeur de la gestion médicale du poids à l’Université de Virginie occidentale à Morgantown, en Virginie occidentale. “Tout d’un coup, nous sommes confrontés à des questions sur la manière dont les patients peuvent payer pour ces médicaments.”
Il n’est pas rare que les coûts directs du GLP-1 atteignent des centaines de dollars par mois, voire jusqu’à 1 000 dollars ou plus, a déclaré Davisson. Cette dépense n’est pas viable pour la plupart, mais il existe des stratégies que les médecins peuvent utiliser pour améliorer l’accessibilité financière pour leurs patients.
Patauger dans le labyrinthe des prestations d’assurance
Selon une récente enquête du KFF, environ un adulte américain sur huit a essayé des drogues injectables. Cependant, la moitié de ces personnes interrogées ne prennent plus de médicaments, et environ le même nombre ont indiqué que les coûts étaient prohibitifs, même avec une assurance.
Comme pour la plupart des autres traitements, la couverture des médicaments GLP-1 varie considérablement en fonction du payeur et du diagnostic. Davisson a déclaré que les médecins devraient tenir compte des prestations d’assurance des patients lorsqu’ils les informent du coût élevé des médicaments.
Cette dépense peut en faire un « échec » pour de nombreux patients sans couverture.
Ce qui prête à confusion, c’est que les compagnies d’assurance couvrent généralement les GLP-1, comme Ozempic et Mounjaro, avec un diagnostic de diabète, mais excluent les versions approuvées par la Food and Drug Administration des États-Unis pour la perte de poids, comme Wegovy ou Zepbound. Cela s’applique généralement à la plupart des assurances, qu’elles soient Medicare, Medicaid ou commerciales, à moins qu’un régime de santé parrainé par l’employeur n’accepte la couverture des médicaments amaigrissants GLP-1. D’après l’expérience de Davisson, environ un tiers d’entre eux le font.
Si le patient n’a pas subi récemment de test sanguin A1c ou de test de tolérance au glucose de 2 heures, elle recommande de les commander en premier pour voir s’ils répondent aux critères. critères du diabète. “Vous ne voulez pas vraiment inciter quelqu’un à souffrir de diabète, mais cela ouvre certainement davantage [medication] options », a déclaré Davisson.
Medicare pourrait offrir une couverture plus large pour les produits injectables amaigrissants si le Congrès finit par adopter la loi. Loi sur le traitement et la réduction de l’obésitéintroduit pour la première fois en 2013. D’ici là, les médecins disposent d’une certaine « marge de manœuvre » pour faire couvrir les médicaments des patients non diabétiques de Medicare.
“Des données récentes ont montré une réduction de 20 % des événements cardiovasculaires chez les personnes ayant des antécédents connus de maladie coronarienne. Vous pouvez donc désormais accéder aux GLP-1 via cette indication de maladie coronarienne”, a expliqué Davisson.
Explorez les programmes d’aide aux patients
Certains fabricants de GLP-1 proposent des programmes d’assistance aux patients qui peuvent compenser les coûts si les patients sont admissibles et respectent les limites de revenus, a déclaré Sarah Kokosa, PharmD, CPP, pharmacienne clinicienne à la clinique d’endocrinologie de Duke Health à Durham, en Caroline du Nord. Elle a déclaré que ces programmes constituent une bonne option pour les patients non assurés ou Medicare qui ne peuvent pas se permettre de payer de leur poche.
Une autre option pour les patients de Medicare est le Subvention aux faibles revenus, ou programme “Aide supplémentaire”. Elle a déclaré que les prestataires peuvent diriger les patients vers cette ressource en ligne ou vers une organisation disposant de conseillers Medicare, comme le Programme d’assistance à l’assurance maladie de l’Étatpour vous aider dans le processus de candidature.
Pour les patients bénéficiant d’une assurance commerciale mais d’une franchise ou d’une quote-part élevée, Kokosa a suggéré d’utiliser les cartes d’épargne des fabricants. Selon leur couverture d’assurance, ces coupons peuvent réduire les coûts mensuels des patients à 25 $ ou moins.
Davisson suit le recommandations de plusieurs groupes industriels de l’obésité, qui conseillent aux patients de s’en tenir aux pharmacies traditionnelles au lieu de rechercher des alternatives composées. Bien que le prix composé des médicaments GLP-1 puisse initialement sembler attrayant, elle a déclaré que le coût annoncé concerne souvent la dose la plus faible. Certains patients se portent bien à cette dose, mais d’autres non.
Le coût augmente rapidement. “Nous avons eu des patients recevant la dose la plus élevée dans une pharmacie de préparation pharmaceutique qui payaient 600 $. S’ils utilisent la carte de coupon avec leur assurance commerciale, ils peuvent l’obtenir pour moins cher, environ 550 $ par mois, auprès d’une pharmacie légitime”, a déclaré Davisson.
Appeler des renforts
Malheureusement, les programmes d’assistance sont souvent temporaires et ne durent que 6 mois, a déclaré David D’Alessio, MD, chef de la division d’endocrinologie et de métabolisme à la faculté de médecine de l’université Duke à Durham, en Caroline du Nord. L’aide a tendance à être orientée vers « des patients plus jeunes, plus riches et plus avertis en technologie », ce qui soulève des inquiétudes quant à l’équité en matière de santé, a-t-il déclaré.
La recherche a montré que certains groupes raciaux et ethniques, comme les adultes noirs et les jeunes hispaniques, présentent des taux de diabète plus élevés. L’obésité est également plus répandue parmi les populations minoritaires. Les médecins devront peut-être être plus proactifs et veiller à ce que ces groupes reçoivent des informations sur les programmes et ressources d’assistance disponibles.
Les systèmes de dossiers médicaux électroniques peuvent fournir des estimations de coûts au point de service. Kokosa a déclaré que ces informations ne sont pas toujours exactes et que le patient ou le cabinet du médecin doit donc effectuer des démarches supplémentaires. Les cabinets peuvent exécuter la prescription pour obtenir des prix plus précis.
Cependant, la paperasse peut être lourde pour les cabinets aux ressources moindres, c’est pourquoi Davisson conseille les patients sur les noms des médicaments GLP-1 et sur la manière de contacter l’assureur pour vérifier la couverture et les exigences d’autorisation préalable.
Le manque de transparence des prix signifie que l’éducation des patients sur les médicaments coûteux est essentielle.
« Je passe beaucoup de temps à expliquer aux patients comment obtenir eux-mêmes des coupons de médicaments, en les encourageant à se familiariser avec les franchises de leur assurance, les pharmacies préférées et les formulaires, ou en les aidant à comprendre comment les coûts directs des médicaments peuvent changer au cours de la période. diverses phases de couverture de Medicare Part D », a déclaré Kokosa.
Elle coordonne également avec les techniciens en pharmacie du système de santé pour aider les patients à explorer les prestations d’assurance et les programmes de réduction, ainsi qu’avec les travailleurs sociaux pour identifier d’autres ressources communautaires, comme le transport et l’accès à la nourriture, qui peuvent atténuer les difficultés socio-économiques des patients.
À moins de changements significatifs dans la couverture d’assurance pour les médicaments anti-obésité, les patients soucieux des coûts et leurs médecins devront peut-être attendre que les versions génériques des GLP-1 arrivent sur le marché.
“Le liraglutide est censé devenir générique d’ici un an ou deux, mais probablement au dosage du diabète”, a déclaré Davisson, ajoutant qu’il n’est pas clair si les cliniciens seront en mesure de le prescrire hors AMM et à une dose plus élevée pour le traitement de l’obésité.
Génériques de sémaglutide, l’un des médicaments anti-obésité les plus prometteurs à ce jour, seront disponibles dans plusieurs années. Pour l’instant, les experts affirment que les médecins devront aborder le sujet du coût des médicaments dès le début et formuler un plan de traitement de secours, comme la prescription de médicaments oraux moins coûteux comme la phentermine et le topiramate, si les nouveaux GLP-1 restent financièrement hors de portée des patients. .
Steph Weber est une journaliste indépendante basée dans le Midwest, spécialisée dans les soins de santé et le droit.
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