De nouveaux documents de consensus d’experts visent à améliorer la gestion et les résultats dans HFpEF

Deux nouveaux documents de l’American College of Cardiology s’ajoutent aux efforts en cours pour comprendre et gérer correctement la population diversifiée de patients atteints d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (HFpEF).

Une déclaration scientifique, présidée par Barry A. Borlaug, MD (Mayo Clinic, Rochester, MN), met en évidence les problèmes cruciaux entourant l’HFpEF, notamment l’épidémiologie, la physiopathologie, les facteurs de risque, le diagnostic et le traitement.

“HFpEF est devenu le type d’insuffisance cardiaque le plus courant aux États-Unis et est fortement lié à la présence d’un excès de graisse corporelle, d’un comportement sédentaire et d’un âge avancé, qui se reflètent dans les changements séculaires que nous constatons dans la démographie des Américains. », a déclaré Borlaug à TCTMD. “HFpEF, bien que très courant, reste gravement sous-diagnostiqué et sous-reconnu, mais de nouvelles approches de diagnostic sont maintenant en place qui sont fondées sur des preuves et qui, espérons-le, seront davantage adoptées dans la communauté, y compris parmi les non-cardiologues, pour améliorer le diagnostic et la reconnaissance.”

Ces dernières années, a-t-il noté, le traitement HFpEF a été stimulé par le Les essais EMPEROR Preserved et DELIVER, qui ont montré que les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) empagliflozine (Jardiance ; Boehringer Ingelheim/Eli Lilly) et dapagliflozine (Farxiga/Forxiga ; AstraZeneca) réduisaient le risque de décès CV ou d’hospitalisations/ aggravant l’IC, tout en améliorant l’état de santé ou la qualité de vie.

La déclaration scientifique, publiée aujourd’hui dans le Journal de l’American College of Cardiologyfournit aux cliniciens des algorithmes mis à jour pour l’évaluation, le diagnostic et le traitement, en insistant sur l’importance d’être vigilant pour exclure les «masqueraders», tels que l’amylose cardiaque, les cardiopathies valvulaires, la constriction péricardique et la coronaropathie sévère.

“Ceux-ci sont très importants à considérer [because] nous ne pouvons pas tout appeler HFpEF. Tous ces troubles ont des traitements très spécifiques qui diffèrent dans une certaine mesure de ce que nous faisons pour les patients atteints de HFpEF », a noté Borlaug. «Par exemple, si vous aviez une constriction péricardique, vous orienteriez un patient vers une intervention chirurgicale pour retirer le péricarde. Si vous avez eu une amylose cardiaque, vous pouvez envisager un traitement avec des médicaments spécifiques comme le tafamidis, qui modifient l’histoire naturelle de ce trouble mais ne seraient pas du tout efficaces pour les patients atteints d’HFpEF.

La déclaration scientifique met également en évidence l’importance des changements de mode de vie tels que l’alimentation et l’exercice, ce que Borlaug a déclaré “obtiennent souvent des paroles superficielles, mais nous voulions vraiment souligner qu’il s’agit d’interventions importantes sur le mode de vie qui peuvent aussi vraiment aider nos patients.

Bien que la réadaptation cardiaque ne soit remboursée aux États-Unis que pour l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (HFrEF), la base de preuves solides soutenant son rôle dans l’amélioration de la capacité fonctionnelle et de la qualité de vie devrait faire partie des discussions avec les patients HFpEF, a-t-il ajouté.

Decision Pathway offre des solutions pratiques

Le deuxième document, publié parallèlement à la déclaration scientifique dans la même revue, est une voie de décision par consensus d’experts destinée à compléter les directives de pratique clinique et à « encourager les cliniciens à prendre en compte une série de facteurs importants lorsqu’ils définissent des plans de traitement pour leurs patients », président Michelle M. Kittleson, MD, PhD (Cedars-Sinai Hospital, Los Angeles, CA), et ses collègues écrivent.

“D’une certaine manière, le diagnostic HFrEF est facile. L’écho vous indique s’ils l’ont ou non. HFpEF est subtil », a-t-elle déclaré à TCTMD. « Il y a cette interaction complexe avec les comorbidités qui peuvent contribuer à la physiologie et également aggraver les symptômes et les résultats du patient. Ainsi, dans le document, nous nous concentrons sur l’importance de gérer activement l’hypertension, le diabète, l’obésité, la fibrillation auriculaire, les maladies coronariennes et les maladies rénales chroniques.

Un autre élément clé du document sur le cheminement décisionnel est l’accent qu’il met sur la collaboration multidisciplinaire.

Il est important de savoir quand impliquer des spécialistes, allant de ceux de l’insuffisance cardiaque à l’électrophysiologie, la cardiologie interventionnelle, l’endocrinologie, la néphrologie et la pneumologie. Michelle M. Kittleson

“Il est important de savoir quand impliquer des spécialistes, allant de ceux de l’insuffisance cardiaque à l’électrophysiologie, la cardiologie interventionnelle, l’endocrinologie, la néphrologie et la pneumologie”, a expliqué Kittleson. L’une des façons innovantes dont le document aide à cela est d’utiliser des acronymes accrocheurs – CHECK-IN et INHALE.

Kittleson a déclaré que les acronymes étaient un clin d’œil à I NEED HELP, qui faisait partie d’une voie de décision antérieure pour HFrEF, chacune des lettres de l’acronyme étant une invite pour aider à faire des choix concernant l’orientation vers des spécialistes avancés en HF.

“Avec CHECK-IN, c’est vraiment [aimed at] Quand un médecin de soins primaires devrait-il vérifier si ce que vous faites ne fonctionne pas ou si vous n’êtes pas sûr du diagnostic ou du plan de traitement. Il se concentre sur les caractéristiques du patient qui compliquent son parcours ou qui ne vont pas aussi bien que prévu », a-t-elle déclaré.

L’objectif ultime est d’aider les médecins de premier recours à obtenir « la clarté d’un spécialiste selon laquelle ‘Oui, vous êtes sur la bonne voie du diagnostic, je confirme que le diagnostic est correct et je suis d’accord avec ce plan de prise en charge proposé’. Je pense que ce sera vraiment utile pour améliorer les soins de tant de patients vivant avec HFpEF », a déclaré Kittleson. « Mettre en place une voie pour fournir de meilleurs soins signifie, espérons-le, toucher toutes les conditions multidisciplinaires qui doivent collaborer pour soigner ces patients.

Le chemin de décision amplifie également la définition universelle de HF avec des considérations spécifiques à HFpEF.

“Encore une fois, il s’agit d’une condition avec des subtilités, mais vous pouvez utiliser cette structure de la définition universelle pour guider votre réflexion lorsque vous travaillez sur le diagnostic”, a expliqué Kittleson.

Un ajout bienvenu

Pesant sur les deux articles, Mitchell Psotka, MD, PhD (Inova Heart and Vascular Institute, Falls Church, VA), a déclaré à TCTMD que la déclaration scientifique “est une belle fusion de tous les différents documents spécialisés qui ont été publiés jusqu’à présent, y compris la littérature publiée à jour sur le fond de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée.

Il a ajouté que la voie de décision sera utile pour “expliquer à quelqu’un comment passer des symptômes qu’un patient peut présenter, à peut-être un diagnostic, savoir à qui le référer, puis à quoi ressemblera vraiment l’avenir de la prise en charge de ce patient. Les directives les plus récentes sur l’insuffisance cardiaque ne faisaient pas vraiment cela, c’est donc un ajout bienvenu.

Alors que les acronymes mémorables CHECK-IN et INHALE sont une bonne étape pour essayer de créer une référence facilement reconnaissable, ils peuvent souffrir du même problème que I NEED HELP, qui est que “il a un beaucoup d’éléments à retenir et ça ne coule pas tout à fait de la langue facilement », a déclaré Psotka.

« En fin de compte, la prise en charge appropriée de ces patients nécessite la création d’un réseau de référence où il y a une bonne communication dans les deux sens. . . entre les spécialistes et les soins primaires pour obtenir les soins appropriés pour ces patients », a-t-il ajouté. “C’est sur cela que nous devons nous concentrer.”

Il y a aussi encore beaucoup de place à l’amélioration, a noté Borlaug.

« Nous avons besoin de plus de thérapies. C’est le problème le plus pressant et je pense que pour y arriver, nous devons mieux comprendre la physiopathologie et le phénotypage », a-t-il ajouté. “Dans HFrEF, il existe ces points communs d’activation neurohormonale accrue qui peuvent être ciblés par les quatre médicaments piliers et qui fonctionnent de manière très cohérente pour la plupart des patients, même s’il peut y avoir des causes très différentes de dysfonctionnement musculaire dans leur cœur. Nous avions espéré que ce serait vrai, et c’est peut-être trop vrai dans une certaine mesure, dans HFpEF. Mais, il y a aussi de plus en plus de preuves qu’il existe de nombreux phénotypes différents dans HFpEF et que nous ne devrions pas considérer tous les patients HFpEF comme étant identiques.

Borlaug a déclaré qu’un phénotypage plus rigoureux basé sur la physiopathologie et les sous-types pourrait ouvrir la voie à des traitements plus individualisés similaires à ce qui s’est produit dans l’amylose, et c’est une motivation majeure pour les recherches futures.