De nouvelles lignes directrices traitent de la gestion de l’empoisonnement à l’acétaminophène

Points clés à retenir:

• De nouvelles directives définissent l’ingestion aiguë comme une période d’ingestion de moins de 24 heures.
• Ils recommandent un régime d’acétylcystéine d’au moins 300 mg/kg pendant les 20 à 24 premières heures.

Un groupe d’experts choisis par quatre grandes sociétés de toxicologie clinique des États-Unis et du Canada ont élaboré des recommandations cliniques pour la prise en charge de l’empoisonnement à l’acétaminophène dans les services d’urgence.

Selon Richard C. Dart, MD, PhD, professeur de médecine d’urgence-toxicologie médicale et pharmacologie à la faculté de médecine de l’Université du Colorado, et ses collègues, l’empoisonnement au paracétamol peut survenir soit par automutilation, soit lors de la consommation répétée de doses contre la douleur ou la fièvre.

Plus de 80 000 cas impliquant un produit à base d’acétaminophène ont été signalés aux centres antipoison américains en 2021, ont écrit les auteurs dans une déclaration de consensus publiée dans Réseau JAMA ouvert. Cependant, aucune ligne directrice clinique officielle n’a été publiée auparavant sur la prise en charge de l’empoisonnement à l’acétaminophène aux États-Unis et au Canada.

“Le besoin de soins plus standardisés en cas d’empoisonnement au paracétamol est pressant”, ont-ils écrit. “Les 25 dernières années ont été témoins de nombreux changements dans l’empoisonnement à l’acétaminophène, tels que l’introduction de produits contenant de plus grandes quantités d’acétaminophène, de préparations à libération prolongée et de nouveaux médicaments combinés d’acétaminophène avec des opioïdes ou d’autres ingrédients.”

Ainsi, America’s Poison Centers, l’American Academy of Clinical Toxicology, l’American College of Medical Toxicology et l’Association canadienne des centres antipoison ont demandé à Dart et à d’autres membres du groupe de procéder à un examen de 84 lignes directrices et de 278 publications et d’élaborer des recommandations pour la prise en charge de consommation unique ou répétée d’acétaminophène.

Une différence clé par rapport à la pratique américaine actuelle était de définir une ingestion aiguë comme une période d’ingestion de 4 à 24 heures, selon les auteurs des lignes directrices. En revanche, ils ont défini l’ingestion suprathérapeutique répétée comme une ingestion survenant dans une période de plus de 24 heures.

Pendant ce temps, une ingestion à haut risque a été étiquetée comme une ingestion de plus de 30 g d’acétaminophène, ou une concentration d’acétaminophène au-dessus de la ligne à haut risque sur le nomogramme.

Pour l’administration d’acétylcystéine, le panel a recommandé un régime oral ou IV d’au moins 300 mg/kg administrés au cours des 20 à 24 premières heures de traitement. Ils ont également déterminé que l’administration d’acétylcystéine devait se poursuivre jusqu’à ce que les critères d’arrêt soient remplis, par opposition à «l’erreur clinique courante» consistant à administrer un traitement pendant 20 à 21 heures, puis à s’arrêter sans réévaluation.

Les lignes directrices recommandent en outre que la gestion de l’ingestion suprathérapeutique soit basée sur la présentation des patients.

“Si la concentration d’acétaminophène est supérieure à 20 g/mL, ou si le niveau d’aspartate aminotransférase ou d’alanine aminotransférase est anormal, l’acétylcystéine doit être administrée jusqu’à ce que les critères d’arrêt soient remplis”, ont écrit Dart et ses collègues.

Plusieurs questions spéciales ont également été abordées, le panel ayant déterminé que :

• la prise en charge du poison chez les patients de plus de 100 kg est la même que pour tout produit à base d’acétaminophène, le calcul de la dose d’acétylcystéine étant plafonné à 100 kg de poids corporel ;
• la prise en charge du poison chez les patients âgés de moins de 6 ans est la même que celle des patients plus âgés, mais les cliniciens doivent contacter leur centre antipoison ou leur toxicologue clinique si l’enfant reçoit une dose unique d’acétaminophène IV de 90 mg/kg de poids corporel ou une dose cumulée de plus de 150 mg/kg de poids corporel pendant 24 heures ; et
• l’évaluation et la gestion du poison sont les mêmes pour une patiente enceinte, et bien que certains cliniciens préfèrent l’administration intraveineuse, il n’existe aucune donnée suggérant que l’administration orale soit moins efficace pendant la grossesse.

Les auteurs ont noté qu’une estimation inexacte du temps d’ingestion “peut conduire à la conclusion erronée que l’acétylcystéine n’est pas nécessaire ou peut être interrompue prématurément”.

« Cette erreur est potentiellement fatale ; ainsi, il est recommandé qu’en cas de doute sur les antécédents, le patient reçoive de l’acétylcystéine », ont-ils écrit.

De plus, bien qu’il existe 15 régimes d’acétylcystéine recommandés par la littérature, il n’y avait pas suffisamment de données comparant l’efficacité de ces régimes, ce qui a conduit à la décision de recommander une dose minimale adéquate d’acétylcystéine.

Dart et ses collègues ont conclu que les recherches futures “devraient se concentrer sur le raffinement des éléments critiques de l’anamnèse chez les patients empoisonnés, la recherche comparative sur l’efficacité et l’innocuité de divers régimes d’acétylcystéine et le raffinement des rôles cliniques du fomépizole et de l’hémodialyse dans l’empoisonnement au paracétamol”.