De nouvelles thérapies rendent le myélome multiple plus facile à survivre

Heureusement, sa maladie a été découverte à un moment charnière lorsqu’une gamme de nouveaux médicaments et d’autres traitements – y compris ceux qui exploitent le système immunitaire de l’organisme – commençaient à transformer un cancer autrefois mortel en une maladie chronique gérable pour de nombreux patients. Ces approches pour le myélome font partie des nombreuses approches dans le domaine en plein essor de la médecine de précision, qui utilise les informations provenant des tumeurs et de la génétique d’un patient pour concevoir de nouvelles thérapies pour d’autres cancers également.

« Il y a trente ans, le myélome multiple était une condamnation à mort », déclare Kathy Giusti, fondatrice de la Multiple Myeloma Research Foundation et survivante d’un myélome diagnostiqué en 1996 qui a bénéficié de ces premières avancées thérapeutiques et d’une greffe de cellules souches. « Aujourd’hui, c’est l’un des cancers les plus traitables. Les gens vivent plus longtemps avec un immense espoir. J’étais censé vivre trois ans et j’en ai vécu près de 30. »

Outre les nouvelles thérapies, plus d’une douzaine de nouveaux médicaments, approuvés et en cours d’essais cliniques, sont désormais disponibles pour les patients atteints de myélome, selon les experts. « Auparavant, les perspectives étaient vraiment médiocres… parce que le myélome ne répond pas bien à la chimiothérapie typique », explique Elizabeth M. Hill, médecin de recherche adjointe à la branche des tumeurs malignes lymphoïdes de l’Institut national du cancer.

Les progrès ont commencé au début des années 2000 « lorsque nous avons commencé à obtenir des traitements spécifiques à la biologie du myélome », explique Hill. « Le domaine a explosé depuis. Maintenant, au moment du diagnostic, [statistics suggest] la plupart des gens vivent de huit à dix ans, ce qui est probablement une sous-estimation, car les données sont en retard par rapport à nous. Si les progrès se poursuivent, “nous pourrions être en mesure de contrôler le myélome multiple de manière à ce que les gens puissent vivre une durée de vie normale”, ajoute-t-elle.

Ivan Borrello, un expert en myélome au Cancer Institute de l’hôpital général de Tampa, dit que certains sont peut-être déjà sur le point de le faire. « J’ai des patients que je suis depuis 20 ans », dit-il.

Le myélome multiple est un cancer des plasmocytes, les globules blancs du sang qui produisent des anticorps contre l’infection. Dans le myélome, les cellules se développent trop, évinçant les cellules normales de la moelle osseuse qui fabriquent les globules rouges, les plaquettes et d’autres globules blancs et provoquant des douleurs dans les os affectés. Le myélome multiple se développe dans la moelle osseuse et peut se propager dans tout le corps

Le facteur de risque le plus important de développer un myélome multiple est l’âge. Le cancer est rare chez les personnes de moins de 45 ans. Il touche plus les hommes que les femmes et est plus de deux fois plus fréquent chez les Noirs que chez les Blancs, selon les Centers for Disease Control and Prevention. L’American Cancer Society estime qu’il y aura 35 730 nouveaux cas diagnostiqués cette année et environ 12 590 décès.

Pendant plus de 50 ans, le pilier du traitement du myélome a été le médicament chimiothérapeutique melphalan et les stéroïdes. Un essai à la fin des années 1990 a révélé que le médicament thalidomide était “remarquablement efficace” pour lutter contre le myélome chez les patients n’ayant pas d’autres options thérapeutiques, selon S. Vincent Rajkumar, expert en myélome à la Mayo Clinic. En 2006, la Food and Drug Administration a approuvé son utilisation en association avec le stéroïde dexaméthasone pour le myélome nouvellement diagnostiqué.

(La thalidomide est le même médicament commercialisé à l’étranger comme sédatif à la fin des années 1950 qui provoquait des malformations congénitales chez les bébés nés de femmes qui l’avaient pris pendant la grossesse. Il n’était pas autorisé aux États-Unis à l’époque, même si dans les années 1990 il était ” réorientés » et approuvés pour traiter certains cancers, la lèpre avancée et d’autres conditions.)

Après la thalidomide, d’autres médicaments ont suivi, y compris de nouvelles versions de la thalidomide qui étaient plus efficaces et avaient moins d’effets secondaires. Plus important encore, en 2003, de nouveaux médicaments appelés inhibiteurs du protéasome ont été utilisés, qui empêchent les cellules cancéreuses de se débarrasser des anciennes protéines afin de les remplacer par des versions plus récentes ; à mesure que les vieilles protéines s’accumulent, les cellules cancéreuses meurent. Initialement, les inhibiteurs du protéasome étaient administrés aux patients atteints de myélome qui rechutaient après un traitement médicamenteux, mais ils font maintenant partie des médicaments administrés en première ligne chez les patients nouvellement diagnostiqués.

En 2015, un type de médicament encore plus récent, le premier anticorps monoclonal – le daratumumab – a été approuvé pour le myélome. Il cible directement les cellules myélomateuses en se liant à une cible spécifique sur la cellule cancéreuse (dans ce cas, un antigène connu sous le nom de CD38) et la rend inoffensive.

“Ensemble, ces changements ont transformé le myélome en une tumeur maligne plus chronique où la survie médiane a plus que doublé”, explique Rajkumar.

Robert Orlowski, professeur de médecine dans les départements de lymphome/myélome et de thérapeutique expérimentale au MD Anderson Cancer Center de l’Université du Texas, dit que d’après son expérience, la longévité maintenant est d’environ 10 à 15 ans. Il reconnaît que cela peut ne pas sembler très encourageant pour les patients dans la soixantaine ou moins. “Mais je dis aux gens que nous avons tellement de nouveaux médicaments et thérapies en cours de développement que leur pronostic s’améliorera avec le temps, car nous remplaçons les thérapies moins efficaces par des thérapies plus efficaces”, dit-il.

De nos jours, le traitement initial d’un patient nouvellement diagnostiqué est généralement un schéma thérapeutique à trois médicaments comprenant un inhibiteur du protéasome, un agent immunomodulateur (un médicament de la classe de la thalidomide) et le stéroïde dexaméthasone. Cependant, de nombreux cliniciens en ajoutent également un quatrième dans de nombreux cas. “Au cours des dernières années, il est prouvé que l’ajout d’un quatrième médicament, les anticorps monoclonaux anti-CD38, peut approfondir et allonger les réponses initiales”, a déclaré Hill.

Une greffe de cellules souches suit généralement le régime médicamenteux initial. C’est une procédure ardue et peut être risquée. Les cliniciens récoltent les propres cellules souches du patient dans leur sang et les conservent pendant que le patient subit une chimiothérapie à haute dose pour tuer le cancer. Les cellules souches préservées sont ensuite renvoyées dans le corps et commencent à produire de nouvelles cellules sanguines sans cancer. Étant donné que le processus anéantit essentiellement l’ancien système immunitaire, les patients doivent ensuite subir une revaccination, y compris pour toutes les maladies de l’enfance.

“Une greffe de cellules souches reste la norme de référence en matière de soins, en particulier pour les patients plus jeunes”, déclare Borrello, ajoutant : “Le seuil est censé être de 70, mais il s’agit d’un 70” biologique “, ce qui signifie que les patients plus âgés qui sont en bonne santé peuvent toujours prends en un.” De telles greffes de cellules souches pour le myélome ne sont pas nouvelles ; une version qui nécessitait d’extraire la moelle osseuse d’un patient et de la réintroduire a été utilisée à partir des années 1980, explique Borrello. Depuis, de nouvelles techniques permettent de récolter des cellules souches à partir du sang, sans avoir à les extraire directement de la moelle osseuse

Il existe également des options plus récentes au cours des dernières années pour ceux qui rechutent quatre fois ou plus. À partir de 2021, la FDA a autorisé plusieurs nouveaux médicaments appartenant à deux nouvelles classes de thérapies : la thérapie CAR T-cell et les anticorps bi-spécifiques.

Dans la thérapie CAR T-cell, les cellules T d’un patient (un type de cellule du système immunitaire) sont retirées de son sang, puis génétiquement modifiées dans un laboratoire pour se lier à des cellules cancéreuses spécifiques dans le sang du patient et les tuer.

Des anticorps bi-spécifiques sont créés en laboratoire pour se lier aux cellules cancéreuses en même temps qu’aux lymphocytes T, une structure qui incite les lymphocytes T à détruire le cancer. La FDA a approuvé l’utilisation d’un anticorps bi-spécifique, le teclistamab, l’automne dernier, suite aux résultats encourageants d’essais cliniques chez des patients présentant des rechutes répétées. Le NCI’s Hill l’appelle un “changeur de jeu pour les patients qui ont échoué à des thérapies antérieures”.

Saad Usmani, chef du service du myélome au Memorial Sloan Kettering Cancer Center et l’un des auteurs de l’étude sur le teclistamab, est d’accord. Bien que le CAR T et les médicaments bispécifiques ne soient actuellement approuvés que pour les patients en rechute, il mène des essais cliniques pour les tester chez des personnes nouvellement diagnostiquées avec un myélome multiple. « Si ces essais réussissent, dans les cinq à 10 prochaines années, nous pourrons peut-être guérir un sous-ensemble de patients atteints de myélome », dit-il.

Orlowski dit qu’environ 80 % des patients atteints de myélome qu’il voit présentent un risque “standard” (ou inférieur) non agressif, avec un bon pronostic maintenant qu’il existe des thérapies plus efficaces qu’au cours des décennies passées. Pour eux, un “bon pronostic” signifie environ 15 ans de survie, alors que les 20% restants dans la catégorie “à haut risque” auront probablement environ sept ou huit ans, dit-il. Ces patients à haut risque répondent initialement au traitement, mais ont tendance à rechuter plus tôt que ceux à risque standard ou à risque plus faible, dit-il.

Les patients atteints de myélome à haut risque “sont identifiés par des tests moléculaires”, explique Orlowski. “Il y a des irrégularités moléculaires et des mutations observées chez ces patients qui ne sont pas observées chez les patients à risque standard.”

Lui et ses collègues tentent de comprendre la biologie de la forme la plus agressive, dans le but de concevoir de nouveaux médicaments pour “ramener ces patients au risque standard”, dit-il.

La plupart des patients connaissent une rechute après le traitement – “la question est de savoir quand”, dit Borrello. Selon les experts, l’objectif de la recherche actuelle sur les médicaments et autres traitements est de ramener les patients en rémission et de continuer à prolonger leur vie.

Une de ces expériences, toujours en cours, semble avoir aidé Greene. Elle faisait partie d’un essai clinique d’une deuxième procédure qui accompagnait sa greffe de cellules souches en 2011. En plus de ses cellules souches conservées, elle a également reçu une infusion de ses propres lymphocytes T – connus sous le nom de lymphocytes infiltrant la moelle, ou MIL – prélevés plus tôt dans sa moelle osseuse, qui ont été «activés» en laboratoire par une combinaison d’anticorps et facteurs de croissance, puis sont revenus dans son corps, le but étant de prolonger la rémission et de retarder la rechute.

“Le myélome prend naissance dans la moelle osseuse, donc si nous voulons identifier les cellules T spécifiques du myélome, quel meilleur endroit pour les trouver” que dans la moelle osseuse, explique Borrello, qui a été le pionnier de l’approche et a traité Greene. “Ces [disease-fighting immune cells] épuisés par ce cancer et ne sont plus capables de faire leur travail. Ce que nous faisons, c’est retirer les cellules, les activer, puis les réinjecter dans le patient.

Greene est restée en rémission après ses procédures de cellules souches / MIL jusqu’en 2014, date à laquelle elle a rechuté. Elle a ensuite commencé à prendre un médicament immunomodulateur (l’un des médicaments de la classe de la thalidomide) jusqu’en 2020 et est à nouveau en rémission et ne prend aucun médicament pour le myélome.

Aujourd’hui, « je parcours le monde et je mène une vie amusante », dit-elle. Elle a trois enfants, sept petits-enfants, un arrière-petit-enfant « et un homme merveilleux avec qui je suis mariée depuis près de 59 ans », dit-elle. “Je suis reconnaissant chaque jour.”