Délivrer une nutrition parentérale néonatale : l’importance de la PCT

La nutrition parentérale néonatale et sa délivrance est un processus complexe, avec des exigences très spécifiques. Une équipe multidisciplinaire peut offrir une expertise pour assurer une nutrition adéquate pour éviter les déficits et favoriser la croissance tout en réduisant les risques associés

Fournir nutrition parentérale (NP) aux bébés est un processus complexe. Les équipes multidisciplinaires (MDT) peuvent avoir une compréhension unique des besoins nutritionnels spécifiques et peuvent offrir une expertise supplémentaire pour assurer une nutrition adéquate pour éviter les déficits et favoriser la croissance, tout en réduisant les risques associés à la NP, y compris pendant la transition vers une alimentation entérale complète.

Nutrition parentérale : un contexte

Une nutrition appropriée est essentielle pour la croissance et le développement.^1–3 Les nouveau-nés incapables de tolérer une nutrition entérale adéquate auront besoin de PN. La nutrition parentérale totale (TPN) décrit une situation dans laquelle toute la nutrition est administrée par voie intraveineuse ; cependant, la NP est souvent utilisée dans l’unité néonatale en conjonction avec des aliments entéraux, soit pour maintenir l’apport nutritionnel à mesure que les aliments lactés sont augmentés, soit pour les bébés chez qui l’apport entéral complet n’est pas toléré (par exemple, en cas d’intestin court).

L’administration de la PN doit être basée sur des directives fondées sur des preuves convenues au niveau national, reconnaissant que la base de preuves pour la PN néonatale peut être limitée.^4,5 À ce jour, il n’y a pas eu d’essai clinique contrôlé randomisé sur la NP néonatale permettant d’examiner les résultats à plus long terme, y compris le développement neurologique et la santé cardiovasculaire. La directive 2020 du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) pour la nutrition parentérale néonatale est l’examen le plus complet des preuves actuelles.⁶ Cette ligne directrice couvre la PN pour les bébés nés avant terme, jusqu’à 28 jours après leur date de naissance prévue et les bébés nés à terme, jusqu’à 28 jours après leur naissance.

La ligne directrice fournit des recommandations sur :

• indications et moment de l’administration néonatale de PN
• besoins énergétiques des bébés sous PN néonatale
• volume PN néonatal
• Constituants PN
• formulations PN standardisées
• surveillance de la PN néonatale
• arrêt de la PN néonatale.

Indications pour la NP

La NP doit être envisagée chez tout nouveau-né qui est peu susceptible de répondre aux besoins nutritionnels par voie entérale, soit en raison d’une immaturité ou d’une maladie. Les prématurés, et en particulier ceux dont le poids de naissance est extrêmement faible, sont particulièrement vulnérables en raison de leurs faibles réserves nutritionnelles.⁷ L’alimentation précoce des prématurés est associée à une amélioration de la prise de poids et de la croissance de la tête.⁸ Lorsqu’un bébé répond aux indications de NP, il est conseillé de le démarrer le plus tôt possible, et au plus tard dans les 8 heures.⁶

Les indications absolues sont résumées dans le tableau 1.

Le rôle de l’équipe multidisciplinaire dans la prestation de la NP néonatale

Le champ d’application de la directive NICE⁶ PN couvert uniquement pour les bébés nés avant terme, jusqu’à 28 jours après leur date de naissance prévue et les bébés nés à terme, jusqu’à 28 jours après leur naissance.

Cependant, il y aura des bébés qui auront besoin de NP pendant de plus longues périodes en raison de facteurs qui limitent l’apport entéral. Dans le cadre de l’élaboration des lignes directrices, le NICE a examiné si les équipes de soins/soutien nutritionnels sont efficaces pour fournir une nutrition parentérale aux bébés prématurés et nés à terme. L’analyse documentaire n’a identifié aucun essai contrôlé randomisé ; par conséquent, des études observationnelles ont été incluses pour éclairer la prise de décision.

Quatre études observationnelles ont été identifiées par le NICE.^9–12 Deux cohortes impliquées de patients chirurgicaux,^9,10 tandis que les autres ont examiné des cohortes de nourrissons prématurés.^11,12 Le manque d’essais robustes dans ce domaine peut être vu du fait que dans toutes les catégories considérées, l’équipe du NICE a trouvé les preuves à
être de très mauvaise qualité ; cependant, l’expérience a montré que l’implication d’un EMD peut améliorer les résultats.

Les résultats seront potentiellement influencés par la composition de la PCT qui peut inclure des professionnels de la gastro-entérologie, de la néonatologie, de la chirurgie générale, des soins infirmiers, de la nutrition, de la pharmacie, du travail social et de l’ergothérapie, selon le patient. Toutes les disciplines ne seront pas impliquées chez tous les patients. Les preuves actuelles ne permettent pas de détailler la détermination exacte d’un MDT mais indiquent qu’il y a un rôle pour cette équipe. La composition sera probablement déterminée par l’état clinique du bébé et sa gravité. Le rapport de 2011 du Groupement des Pharmaciens Chefs de Pédiatrie recommandait que tous les enfants aient accès à un PCT compétent, composé au minimum d’un médecin, d’un pharmacien, d’un infirmier et d’un diététicien.⁴ La structure exacte d’une PCT dépendra de la charge de travail et des patients qui sont vus. Un MDT peut être basé sur le réseau.

Tous les bébés n’auront pas besoin d’une prise en charge à plus long terme par un MDT. De nombreux bébés, en particulier ceux qui ne sont pas dans les unités de niveau 3, ne seront sous PN que pendant une courte période et les sacs standard conviennent à ces patients. Pour d’autres, par exemple, dans les cas de CDH, il peut y avoir des restrictions hydriques qui, associées à de multiples perfusions de médicaments, limitent le volume pour la nutrition. Dans ces cas, la PCT a un rôle important à jouer dans l’optimisation de la nutrition.

Rôles suggérés au sein du MDT

Cliniciens

Le consultant néonatal sera généralement le membre de l’équipe ayant une vue d’ensemble de l’état du patient et sera, généralement, celui qui prendra la décision de commencer la PN pour les patients qui ne répondent pas aux critères absolus ci-dessus. Pour les bébés tombant dans des conditions chirurgicales, par exemple dans CDH, un chirurgien aura alors une contribution majeure au régime nutritionnel, en particulier en ce qui concerne l’introduction de l’alimentation entérale. Pour les bébés sous NP à long terme à risque de maladie hépatique associée à la NP (PNALD), un gastro-entérologue sera également nécessaire.

Infirmière

L’infirmière sera le professionnel de la santé qui passera le plus de temps avec le patient et surveillera les éléments associés comme l’équilibre hydrique et l’état de la ligne. La directive NICE a donné des plages pour l’osmolalité des solutions qui peuvent être exécutées en périphérie. Il s’agira d’un changement de pratique pour certaines unités et pourrait nécessiter une gestion de la ligne plus stricte, en particulier pour les canules périphériques.

Pharmacien

Suite à l’introduction de la prescription non médicale en 2004, la prescription de NP était considérée comme une progression naturelle pour les pharmaciens car ils étaient impliqués dans la formulation de NP depuis de nombreuses années. Avoir un pharmacien membre de l’EMD, notamment lors des tournées de service pour les bébés sous PN, contribuera à réduire les erreurs de prescription,⁶ et assurer la pertinence, du point de vue de la compatibilité chimique, du régime proposé. Cela se ferait en liaison avec un pharmacien de l’unité d’asepsie de la pharmacie, pour discuter de la validation et de la pertinence clinique de toute modification de la formulation avec le pharmacien prescripteur.

Diététicien

L’alimentation entérale n’entrait pas dans le champ d’application de la directive NICE, il n’y avait donc aucune recommandation concernant la transition vers l’alimentation entérale à partir de PN. Cependant, presque tous les bébés sous PN passeront à un moment donné à une alimentation entérale complète, et ce croisement à mesure que les aliments augmentent et que la PN diminue peut entraîner un déficit nutritionnel. Les diététistes jouent un rôle important dans la recommandation d’une nutrition entérale optimale pour ces patients.

La PCT ne sera pas le seul facteur influençant la fourniture de PN et la durée du traitement ; par exemple, l’âge gestationnel est également un facteur. Les résultats critiques identifiés par le NICE étaient les résultats anthropométriques, les erreurs de prescription et la réalisation de l’apport cible. Ces deux derniers, en particulier, peuvent être influencés par le MDT. Bien que les preuves concernant les avantages d’une PCT soient de faible qualité, les connaissances et l’expérience ont montré que ces équipes sont efficaces, en particulier pour les bébés ayant des besoins complexes.

Conclusion

L’accès à ces professionnels de base, avec un accès à d’autres domaines d’expertise en cas de besoin, par exemple, des chirurgiens ou des gastro-entérologues énumérés ci-dessus, pour fournir un soutien clinique supplémentaire, aidera à fournir une NP optimale aux nouveau-nés. Cette expertise supplémentaire peut être basée sur le réseau car toutes les unités n’auront pas ce soutien supplémentaire sur place et seraient appelées au besoin pour des patients spécifiques

Ainsi, la question n’est pas de savoir si un PCT est nécessaire pour la PN néonatale – l’expérience a montré qu’il est bénéfique – mais quelle est la composition idéale d’une telle équipe. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine pour continuer à améliorer la fourniture de NP aux nouveau-nés.

Points d’apprentissage

• La nutrition parentérale néonatale (NP) est une intervention complexe qui nécessite l’implication de plusieurs membres de l’équipe clinique et une approche multidisciplinaire.
• La composition de l’équipe sera souvent spécifique au patient ; par exemple, un bébé atteint d’une maladie du foie associée à la NP nécessitera l’intervention d’un gastro-entérologue.
• Les principaux membres de l’équipe seront des néonatologistes consultants, des pharmaciens, des diététistes et des infirmières néonatales.
• L’équipe multidisciplinaire peut être basée sur un réseau lorsqu’un soutien supplémentaire est nécessaire, car toutes les unités n’auront pas toutes les spécialités sur place.
• Des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine pour continuer à améliorer la fourniture de NP aux nouveau-nés.

Les références

1. Ehrekranz RA et al. Croissance longitudinale des nourrissons de très faible poids de naissance hospitalisés. Pédiatrie 1999;104:280–9.
2. Morgan C. Optimisation de la nutrition parentérale pour le nourrisson très prématuré. Nourrisson 2011;7:2:42–6.
3. Stewart JAD et al. Un sac mixte. Une enquête sur la prise en charge des patients hospitalisés sous nutrition parentérale. National Confidential Inquiry into Patient Outcome and Death 2010. www.ncepod.org.uk/2010report1/downloads/PN_report.pdf (consulté en juillet 2022).
4. Améliorer la pratique et réduire les risques dans la fourniture de nutrition parentérale aux nouveau-nés et aux enfants. Rapport du groupe des pharmaciens en chef pédiatriques. novembre 2011. (consulté en juillet 2022).
5. Association britannique de médecine périnatale. La prestation de nutrition parentérale au sein des services néonatals – Un cadre de pratique. Avril 2016. www.bapm.org/resources/42-the-provision-of-parenteral-nutrition-within-neonatal-services-a-framework-for-practice-2016 (consulté en juillet 2022).
6. Institut national pour l’excellence de la santé et des soins. Nutrition parentérale néonatale. NG154 www.nice.org.uk/guidance/NG154 (consulté en juillet 2022).
7. Georgieff MK, Innis SM. Nutriments controversés qui affectent potentiellement le développement neurologique des prématurés : acides gras essentiels et fer. Pediatr Res 2005;57:99R–103R.
8. Tam MJ, Cooke RWI. Amélioration de la croissance de la tête chez les nourrissons très prématurés – I. Un essai contrôlé randomisé : résultats néonataux. Arch Dis Child 2008;93:F337–41.
9. Furtado S et al. Devenir des patients souffrant d’insuffisance intestinale après le développement et la mise en place d’une équipe multidisciplinaire. Can J Gastroenterol Hepatol 2016;2016:9132134.
10. Gover A et al. Résultat des patients atteints de gastroschisis pris en charge avec et sans équipes multidisciplinaires au Canada. Paediatr Child Health 2014;19(3):128–32.
11. Jeong E et al. La réalisation réussie des résultats nutritionnels et cliniques via la mise en place d’une équipe de soutien multidisciplinaire en nutrition dans l’unité de soins intensifs néonatals. BMC Pédiatrie 2016;16:113.
12. Sneve J et al. La mise en place d’une équipe multidisciplinaire comprenant une diététiste dans une unité néonatale de soins intensifs a amélioré les résultats nutritionnels. Nutr Clin Pract 2008;23(6):630–4.

Publié pour la première fois sur notre site partenaire Hospital Pharmacy Europe