La tuberculose reste un problème de santé publique majeur en Inde, avec environ trois millions de nouveaux patients atteints de tuberculose et 3 00 000 décès dus à la tuberculose chaque année. L’annonce récente du ministère de la Santé et du Bien-être familial de doubler le transfert direct des prestations de 500 ₹ à 1 000 ₹ par mois au Nikshay Poshan Yojana (NPY) pendant toute la durée du traitement, et de lancer le décaissement de 3 000 ₹ à ce moment-là. du diagnostic est une étape bienvenue. Il est également proposé de fournir des suppléments nutritionnels riches en énergie aux patients présentant une insuffisance pondérale pendant deux mois et d’étendre le soutien nutritionnel et social aux familles. L’Inde est probablement le seul pays à forte prévalence de tuberculose à déployer un programme d’une telle ampleur qui répondra aux besoins nutritionnels et à la détresse économique des patients.
La tuberculose reste une maladie sociale dans ses causes et ses conséquences. Les facteurs sociaux associés à la pauvreté, tels que le surpeuplement et la dénutrition, augmentent le risque de tuberculose. La plupart des autres facteurs de risque, comme le diabète, le tabagisme et l’alcool, sont soit plus répandus, soit mal gérés chez les personnes vivant dans la pauvreté. La dénutrition est responsable de plus d’un tiers à près de la moitié des nouveaux cas de tuberculose en Inde. Un mauvais accès aux soins primaires, une mauvaise qualité des soins et une mauvaise observance génèrent un cercle vicieux conduisant à des maladies graves et à un risque de décès chez les pauvres. Leur situation est sombre car ils sont confrontés à une perte de revenus, aux coûts directs et indirects dus à la maladie et à son traitement, à l’insécurité alimentaire et souvent à l’incapacité de reprendre leur travail habituel en raison des séquelles de la maladie.
Le Nikshay Poshan Yojana est crucial car la dénutrition sévère est fréquente chez les personnes atteintes de tuberculose en Inde : le poids moyen des hommes adultes est de 43 kg et de 38 kg pour les femmes adultes au moment du diagnostic. Sans soutien nutritionnel, ces patients connaissent de pires résultats pendant et après le traitement. Ces patients ne prennent souvent pas de poids rapidement, ce qui présente un risque élevé de décès ; même après un traitement efficace, la dénutrition peut persister, augmentant ainsi le risque de récidive de la tuberculose. Des études montrent également une forte prévalence de l’insécurité alimentaire dans les ménages touchés par la tuberculose. Le soutien nutritionnel repose donc sur une base clinique, de santé publique et éthique solide. Il s’aligne sur l’adaptation par l’Inde en 2017 des lignes directrices de l’OMS sur les soins nutritionnels et le soutien aux patients atteints de tuberculose. Il existe des preuves irréfutables qu’un soutien nutritionnel sous forme de paniers alimentaires peut améliorer l’observance du traitement et la prise de poids, permettre un retour au travail réussi et réduire le risque de mortalité. Dans l’essai RATIONS, chez les patients recevant un panier alimentaire de 10 kg par mois, une prise de poids précoce était associée à une réduction de plus de 50 % du risque de décès. De plus, une intervention peu coûteuse de six mois consistant en un panier alimentaire composé de céréales et de légumineuses accompagné de pilules de micronutriments pour les membres de la famille a réduit les nouveaux cas jusqu’à 50 %, à l’instar d’un vaccin.
Une évaluation du programme NPY sur cinq ans par l’Institut national d’épidémiologie (NIE) basé à Chennai permet de tirer des enseignements importants. Un défi important est que le personnel du programme de lutte contre la tuberculose, désormais engagé dans d’autres nouvelles initiatives, se sent dépassé par les processus visant à faciliter le transfert direct des bénéfices. Un autre problème est que les communautés les plus vulnérables ne peuvent pas accéder à l’allocation en raison du manque de preuves d’identité, de résidence, de comptes bancaires ou de distance. L’évaluation du NIEa montré que le non-bénéfice des prestations du NPY était associé à un risque quatre fois plus élevé d’effets indésirables.
Quatrièmement, en ce qui concerne Nikshay Mitra, la couverture des plus vulnérables est inadéquate et une refonte s’impose. En raison de la stigmatisation importante liée à la tuberculose, il est nécessaire de mettre en garde explicitement contre les photos de patients et de familles recevant des paniers alimentaires. Enfin, les initiatives de soutien nutritionnel, financier et social peuvent mieux fonctionner si elles sont intégrées à d’autres aspects des soins : approvisionnement ininterrompu en médicaments, meilleure gestion des comorbidités, meilleure évaluation des patients au moment du diagnostic pour les caractéristiques à haut risque et orientation vers des services d’assistance médicale. les soins aux patients, comme c’est le cas au Tamil Nadu, sont essentiels pour garantir de meilleurs résultats.
(Anurag Bhargava et Madhavi Bhargava travaillent dans les départements de médecine et de communauté du Yenepoya Medical College de Mangalore et ont dirigé l’essai RATIONS.)
Publié – 19 octobre 2024 à 21h15 IST
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