Diagnostic et médicaments antiviraux à action directe

Ceci est le cinquième épisode de ma série sur les progrès vers l’élimination de l’infection et de la maladie de l’hépatite C. En savoir plus sur l’hépatite C en partie un, deuxième partie , partie troiset quatrième partie.

Dans les articles précédents de cette série, nous avons discuté de plusieurs aspects du virus de l’hépatite C, y compris la nature de l’infection et sa distribution à la fois dans le monde et aux États-Unis. Plus récemment, nous avons discuté de l’histoire des médicaments antiviraux à action directe pour le traitement de l’hépatite C. Nous décrivons ici l’utilisation de ces médicaments pour traiter la maladie. Remarquablement, ces médicaments peuvent non seulement guérir l’hépatite C chez les individus, mais aussi éliminer la maladie dans des populations entières. Dans cet article, nous aborderons les protocoles de traitement clinique de l’hépatite C et son importance pour fournir des soins optimaux à chaque patient.

Tests de diagnostic de l’hépatite C

L’hépatite C est encore endémique dans la majeure partie du monde, mais il n’est pas nécessaire qu’elle le reste. La maladie a été éliminée dans plusieurs pays, comme l’Égypte, grâce à un dépistage diagnostique généralisé et à un traitement accessible. Cependant, avant le début du traitement, il est essentiel de diagnostiquer correctement et de déterminer si un traitement est nécessaire. Certaines personnes atteintes d’hépatite C peuvent éliminer l’infection par elles-mêmes, tandis que la majorité, si elles ne sont pas traitées, peuvent avoir une réplication virale à long terme. Ces infections chroniques peuvent entraîner de graves maladies du foie, des cancers et d’autres conséquences graves. Un processus de diagnostic rationalisé est donc crucial pour les efforts d’éradication des États-Unis. La première étape du diagnostic de l’hépatite C consiste à dépister l’exposition au virus de l’hépatite C. L’exposition est déterminée en mesurant la présence d’anticorps anti-hépatite C dans le sang qui sont produits chaque fois qu’une personne est infectée, que l’infection se soit résorbée d’elle-même ou non. Cela se fait en effectuant un test rapide très similaire à celui utilisé pour diagnostiquer le COVID-19. Ces tests rapides utilisent une piqûre au doigt et peuvent produire des résultats précis en aussi peu que 20 minutes. Un résultat positif à ce test indique la présence d’anticorps anti-hépatite C et confirme une infection (Figure 1).

Après confirmation de la présence d’anticorps anti-hépatite C, un test ARN doit être effectué pour déterminer s’il existe une réplication active du virus. Ce test utilise une réaction en chaîne par polymérase pour mesurer les niveaux d’ARN du virus de l’hépatite C dans le sang. Encore une fois, ce test est analogue à celui utilisé pour diagnostiquer le COVID-19 et est largement disponible. Ces tests déterminent également les niveaux d’ARN viral dans le sang, également appelés charge virale. Une charge virale élevée signifie que le virus se réplique activement et que l’infection est en cours. Un petit pourcentage de la population, cependant, peut avoir des anticorps anti-hépatite C mais une charge virale faible ou indétectable. Cela est probablement dû au fait que la personne a subi une élimination spontanée ou que le système immunitaire naturel de son corps a été capable d’éliminer l’infection par lui-même. Les tests d’anticorps et d’ARN sont très spécifiques et sensibles, ce qui rend les faux positifs et les faux négatifs rares. Après une infection active à l’hépatite C confirmée, un test de génotypage nucléotidique supplémentaire doit être effectué pour déterminer le génotype de l’infection virale (Figure 2). Déterminer à la fois le génotype et la charge virale déterminera le meilleur traitement.

Le bon médicament pour le bon génotype

D’après les articles précédents, nous devrions être familiarisés avec l’importance de faire correspondre le bon antiviral à action directe à la bonne souche d’hépatite C. Par exemple, avec COVID-19, les anticorps ne fonctionnent que pour certaines variantes du virus, mais pas pour toutes. L’hépatite C, bien qu’apparemment moins variable dans la population, se présente sous de nombreuses variantes différentes. Chaque variante répond quelque peu différemment à chacun des médicaments contre l’hépatite C. Par exemple, plusieurs des souches endémiques d’Egypte et d’Inde sont relativement résistantes aux traitements à l’interféron et à la ribavirine. Des données plus récentes ont montré qu’après une confirmation de la réplication active du virus de l’hépatite C, il est essentiel de déterminer la souche spécifique de l’hépatite C, appelée génotype.

Les génotypes sont déterminés à l’aide d’essais de séquençage de nucléotides génomiques. Ces tests utilisent la PCR pour amplifier et séquencer l’ARN du virus de l’hépatite C afin de détecter les variations de séquence dans les régions protéiques Core et NS5B du virus. Il existe actuellement 6 génotypes différents de l’hépatite C dans le monde (Figure 3). Aux États-Unis, les génotypes 1, 2 et 3 représentent plus de 98 % des infections (Figure 4). Certains génotypes peuvent être divisés en sous-types. Le génotype 1, par exemple, a les sous-types 1a et 1b. Le génotype peut également affecter la progression de la maladie en plus de la réponse au traitement. Ceux qui ont le sous-type 1b peuvent être plus à risque de développer une cirrhose, et ceux qui ont les génotypes 1b et 3 ont plus de chances de développer un cancer du foie. Il est possible d’être co-infecté par plus d’un génotype ou sous-type d’hépatite C, ce que l’on appelle une infection mixte. Les infections mixtes peuvent nécessiter des méthodes de séquençage plus robustes et des schémas thérapeutiques plus adaptés. Les schémas thérapeutiques recommandés par sous-type sont illustrés aux figures 5a, 5b et 5c. Au fur et à mesure que le développement des médicaments progresse, de nombreux nouveaux antiviraux à action directe sont conçus pour être pangéotypiques et peuvent traiter tous les génotypes avec le même succès.

Schémas thérapeutiques et résultats

La plupart des schémas thérapeutiques antiviraux à action directe consistent à prendre une pilule quotidienne pendant une moyenne de 3 mois avec des tests d’ARN à intervalles effectués pour évaluer l’efficacité du traitement. L’objectif final du traitement est d’obtenir une réponse virale soutenue. Ceci est mesuré par un taux d’ARN du virus de l’hépatite C indétectable, généralement inférieur à 25 UI/mL, au moins 3 mois après la fin du traitement thérapeutique (Figure 6). Atteindre une charge virale indétectable dans ce délai est considéré comme une guérison clinique, et 99 % des patients qui terminent un traitement antiviral à action directe obtiennent une réponse virale soutenue. Environ 1 à 2 % des patients traités avec des antiviraux à action directe peuvent ne pas obtenir de réponse virale soutenue. Dans ces cas, une autre combinaison de médicaments peut être prescrite et l’interféron pégylé ou la ribavirine peuvent être ajoutés.

En plus du génotype du virus, le processus de dépistage de l’hépatite C implique également l’évaluation de facteurs de risque supplémentaires pour chaque patient, en particulier lors du retraitement d’un patient qui a déjà été traité avec une thérapie à base d’antiviraux à action directe. Aux États-Unis, la recommandation actuelle pour commencer un traitement antiviral à action directe est de commencer le traitement dans les 6 semaines suivant un diagnostic confirmé. Des facteurs à haut risque comme des co-infections avec l’hépatite B ou le virus de l’immunodéficience humaine, une cirrhose importante ou la nécessité d’une transplantation hépatique indiquent qu’un traitement immédiat est nécessaire. Malheureusement, dans certains endroits, le traitement avec des antiviraux à action directe est à la fois coûteux et difficile à obtenir. Ces facteurs de risque calculés supplémentaires peuvent affecter la probabilité qu’un patient reçoive un traitement en temps opportun ainsi que si et quels médicaments sont couverts par les prestataires d’assurance médicale.

En conclusion, au cours des dernières décennies, nous avons assisté à quelque chose proche d’un miracle médical dans le traitement de l’hépatite C. Le nombre de médicaments et de tests diagnostiques développés est bien étudié et très efficace pour produire une guérison permanente pour chaque patient. Comme nous le verrons dans la prochaine partie de cette série, ces médicaments peuvent également éliminer l’hépatite C dans des populations entières à travers le monde.

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