Du pont à l’espoir définitif

Les longues attentes pour une transplantation cardiaque pourraient devenir moins lourdes et épuisantes pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque terminale, contraints à des hospitalisations continues et prolongées, exposés à des complications et à un risque élevé de décès. Le changement de scénario est proche grâce au cœur artificiel, actuellement indiqué comme « pont » pour les patients en attente de trouver un organe compatible. Grâce à l’évolution constante des technologies, de nouveaux scénarios s’ouvrent avec la perspective de bouleverser le paradigme thérapeutique avec lequel jusqu’à présent les cardiologues et les chirurgiens cardiaques géraient l’insuffisance cardiaque aux stades terminaux. Cette pathologie, en constante augmentation, touche 64 millions de personnes dans le monde, avec un taux de mortalité très élevé qui varie entre 50 % et 75 % en cinq ans. En Italie, l’insuffisance cardiaque est responsable de plus de 200 000 hospitalisations par an avec un taux de mortalité de 50 % en deux ans.

La référence reconnue en matière d’insuffisance cardiaque terminale reste la transplantation cardiaque, qui présente cependant une limite majeure au niveau mondial : le prélèvement d’un organe provenant d’un donneur. L’écart entre l’offre et la demande est insurmontable : 6 000 transplantations cardiaques par an ne couvrent que 10 % des besoins totaux. En Italie, où les transplantations cardiaques sont réalisées au sein du réseau de 16 centres de chirurgie cardiaque hautement spécialisés, dont 2 pédiatriques, 370 transplantations cardiaques ont été réalisées en 2023 mais, selon les estimations, le nombre d’interventions ne couvre que la moitié des besoins globaux en matière de cœur. dans notre pays. Les listes d’attente en 2023 comptaient 668 patients. Le temps d’attente moyen pour une transplantation cardiaque est de 3,7 ans dans les listes standards. Le nombre limité de donneurs et les contre-indications à la transplantation pour certaines catégories de patients ont créé les conditions pour le développement de systèmes d’assistance mécanique de plus en plus avancés et raffinés, qui gagnent de la place car ils parviennent à transporter tous les patients dont les conditions cliniques ne permettent pas le attendez un nouveau cœur.

La particularité du cœur artificiel total (TAH) : physiologique, hautement compatible avec le sang, pulsatile et autorégulé, fruit de l’expérience de Carmat, une MedTech française créée pour créer une alternative valable pour les patients en attente d’une transplantation cardiaque. Le cœur artificiel total est disponible sur le marché européen avec l’indication ‘bridge to transplant’ (BTT) pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque biventriculaire terminale qui n’ont plus la possibilité de bénéficier d’un traitement médical ou d’un système de soutien mécanique de la circulation. , comme le Vad (dispositif d’assistance ventriculaire), qui assiste uniquement le côté gauche du cœur, à condition que la fonction du ventricule droit soit normale. Selon certains experts, le cœur artificiel pourrait potentiellement transformer radicalement le secteur. Mais les attentes vont bien plus loin, avec un objectif stratégique : le passage progressif du « pont vers la transplantation » à la « thérapie de destination », une thérapie définitive pour la transplantation cardiaque, sans avoir recours à une transplantation cardiaque ultérieure.

L’implant stabilise le patient en transformant une urgence en une condition qui peut également être gérée à domicile

“Le concept de ‘pont vers la transplantation’ fait référence à un système mécanique implanté temporairement chez un patient sur la liste d’attente pour une transplantation cardiaque, lorsque le traitement médical seul ne parvient pas à maintenir des conditions stables”, explique Claudio Francesco Russo, directeur du service de chirurgie cardiaque et transplantation cardiaque, société territoriale de santé sociale, grand hôpital métropolitain Niguarda de Milan. Précisément pour éviter le risque d’épuisement de toutes les ressources de l’organisme suite à une insuffisance cardiaque, il est judicieux de recourir à ces systèmes de soutien mécanique de la circulation, quelle que soit leur définition, qui permettent de stabiliser l’état du patient, de maintenir la qualité de vie. , maintenir le fonctionnement de ses organes périphériques, maintenir son état de réserve de l’organisme et affronter une opération de transplantation cardiaque dans les meilleures conditions”.

Il existe également des conditions dans lesquelles la greffe ne peut pas être réalisée : des patients qui présentent différents problèmes, par exemple un âge avancé ou des conditions associées qui contre-indiquent un traitement immunosuppresseur. Chez tous ces patients, l’implantation du système mécanique se présente comme une alternative définitive à la transplantation cardiaque, c’est-à-dire une « thérapie de destination ». “Dans un troisième scénario – ajoute Russo – l’assistance mécanique à la circulation peut être utilisée comme passerelle vers la candidature, dans le cas d’un patient présentant des contre-indications temporaires à la transplantation cardiaque, par exemple des sujets jeunes ayant des antécédents de néoplasie pas encore cliniquement résolus, ou chez des sujets présentant des pressions élevées dans la circulation pulmonaire qui ne permettent pas la greffe elle-même, nous pouvons implanter la machine jusqu’à ce que les contre-indications à la greffe elle-même soient résolues.

« Enfin, il existe un quatrième scénario : le système de soutien mécanique de la circulation, Vad, comme « pont vers la récupération », pour les conditions infectieuses-inflammatoires (myocardite, toxicité) qui peuvent provoquer un déficit temporaire de la fonction cardiaque potentiellement réversible. Dans ce cas, si le patient souffre d’une insuffisance cardiaque très grave ou d’un choc cardiogénique insurmontable, ces systèmes mécaniques peuvent être implantés et, une fois la fonction cardiaque rétablie, ils peuvent être retirés. » Le cœur artificiel total remplace complètement le cœur natif et soutient temporairement la circulation. L’implantation du système stabilise les conditions cliniques du patient, transformant une urgence en une condition qui peut également être gérée à domicile et avec une meilleure qualité de vie.

L’innovation du cœur artificiel total se caractérise par l’hémocompatibilité (toutes les surfaces en contact avec le sang sont recouvertes de matériel biologique avec réduction du risque thromboembolique et par conséquent utilisation d’un traitement anticoagulant à doses minimes) ; autorégulation (le système adapte la pression artérielle et le volume sanguin en fonction des besoins physiologiques du patient) ; pulsatilité (les profils de pression et de débit sanguin imitent ceux du cœur natif et la systole et la diastole sont reproduites) ; compatibilité anatomique (le cœur artificiel total s’adapte parfaitement à l’anatomie de la poitrine humaine). Les premières preuves de l’étude européenne Pivot promue par Carmat montrent la bonne récupération des patients après l’implantation et l’amélioration des conditions de santé, un fait important qui permet de mieux aborder la transplantation cardiaque ultérieure.

Eficas est en cours en France, une étude prospective qui vise à recruter 52 patients dans 10 centres cardiaques, pour collecter des données supplémentaires sur la sécurité et l’efficacité, critère principal : survie post-implantaire d’au moins 6 mois sans événements graves ni succès de l’étude. greffe dans les 6 mois. Tah a été implanté chez des dizaines de patients dans le monde, dont 4 en Italie (hôpital Monaldi de Naples, hôpital Niguarda de Milan, hôpital San Camillo de Rome). Le système de soutien mécanique biventriculaire de la circulation apporte un triple avantage : les patients sont stabilisés et gagnent du temps, les cliniciens sont les protagonistes d’un changement historique dans le paradigme de traitement de l’insuffisance cardiaque terminale et dans le système de santé – face à une réduction des cas récurrents et les hospitalisations prolongées de patients gravement malades en attente d’une transplantation – permettent de réaliser des économies.

Cependant, certains obstacles subsistent, notamment d’ordre culturel, qui freinent l’utilisation systématique du cœur artificiel total en pratique clinique. D’une part, le cœur reste toujours l’option élective pour les centres de transplantation agréés ; d’autre part, la communauté médicale (cardiologues hospitaliers et médecins locaux) ne reçoit pas d’informations adéquates sur les technologies avancées comme le cœur artificiel. Il y a également peu de connaissances au sein de l’opinion publique et parmi les patients eux-mêmes qui, s’ils ont la possibilité de choisir, semblent plus susceptibles de recevoir un cœur biologique.